基本医疗保险附加小额商业重大疾病保险意愿调查（2页）.doc

您好，感谢您在百忙之中抽空填写这份问卷。此次调查主要为了了解居民对基本医疗保险基础上附加小额商业重大疾病保险的意愿，进一步完善大病保险制度。本次调查是为XX大学经济学院寒假实践提供数据，采取匿名调查，并对您的回答保密，请您根据自己的实际情况回答，您的回答将对我们的调查具有非常重要的帮助，非常感谢！
XX大学经济学院“险中求胜”实践队
注：大病保险：是在基本医疗保障基础上, 对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销,是对基本医疗保障的有益补充。
商业重大疾病保险：是当被保险人发生保险合同约定的疾病，其中必须包括恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术、重大器官或造血干细胞移植术、终末期肾病。由保险公司对所花医疗费用给予定额补偿的商业保险行为。
1.您的性别
男       女
2.您的年龄_______   
3.您的职业_______
4.您的婚姻状况
未婚     已婚      离异       丧偶    
5.您的家庭人口数
一人         两人         三人          四人           五人及以上
6.您的家庭月收入是
1000元以下     1000-5000元     5000-1万元     1-2万元   2万元以上
7.你的学历是
初中以下      高中          本科/专科       硕士及以上
8.您家庭每年医疗支出大概数额
1000元以下      1000-5000元     5000-1万元     1-5万元    5万元以上
9.您家庭在医疗支出中自付了多少
1000元以下      1000-5000元     5000-1万元     1-5万元    5万元以上
10.最近一年内家庭（或亲友）有没有人患过大病(花费费用高的病)
无           有
11.如果（家庭成员）发生大病救治，您能立即筹集到资金是
1万元以内    1-5万元　    5-10万元     10-20万元     20万元以上