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某产险公司健康保险核赔(10页).doc

目  录
第一节  疾病医疗案件3
第二节  疾病身故案件8
第三节  健康险核赔常见问题8

第一节  疾病医疗案件
一、了解承保基本情况
(一)核对承保险别。在我公司条款中,涉及疾病医疗保险责任的条款基本均属于附加险条款,其主险一般为意外险(承保身故、残疾烧伤等保险责任),因此应注意核对主险与附加险的保险期限、承保对象等是否吻合;
(二)核对相关保险条款适用性、赔款计算方式。医疗费用报销型险种,其免赔额、赔付比率等常常有所不同,除关注条款外,还应注意保单有无特别约定,或批单等对责任范围有无改动;
(三)核对被保险人身份以及保单投保方式。一般而言,对于医疗费用报销型保险,其保险金收益人均为被保险人本人。以法人机构为投保人的,应了解出险人员是否在承保清单范围内。对于不记名式投保的,如建工团意险(以建筑面积或工程总报价承保),应要求提供被保险人的工资发放证明、劳动合同等;
(四)核对是否续保。一般而言,只有前后两年度保单之间无时间间隙,才能认为属于续保保单;
(五)核对保单保费缴纳情况。
二、了解出险情况
(一)核对出险时间是否在保单保险期限范围,审查出险时间是否接近保单的保险起讫期,以及出险时间与出险原因之间的关联性;由于疾病的发展过程较长,不能单纯的认为出险时间即首次诊断确诊时间;
(二)了解疾病确诊日期是否远离观察期。疾病医疗保险首次承保均设置观察期(一般时间为3个月),对于疾病确诊时间在观察期内的,应予拒赔处理;对于疾病确诊时间接近观察期的,应根据保险金申请人提供的索赔资料,如病历、诊断证明、住院志、出院小结等,合理科学的推断被保险人的实际患病时间,如该时间在观察期截止前,则应作拒赔处理;
续保情况,如能合理推断患病时间在续保保单起始日之前,首保保单所设观察期之后,则应在患病时间所对应保单年度内予以赔付,不可使用本保单年度内的保险金额(原因在于对于本保单年度,该病已属既往未治愈疾病);

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  • 更新时间:2017-09-13
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