某产险公司城乡居民大病保险理赔管理暂行办法（5页）.doc

第一章 总  则
第一条 为规范城乡居民大病保险试点工作，严格防范大病保险经营风险，提升管理与服务能力，促进大病保险业务持续稳健发展，根据《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》（保监发[2013]19号）、《XX保险公司城乡居民大病保险业务暂行管理办法》（以下简称《暂行办法》）之规定，结合公司大病保险理赔实际情况，特制订本办法。
第二条 本办法所称城乡居民大病保险理赔（以下简称“大病保险理赔”）是指为城乡居民大病患者提供高额医疗费用保障的政策性保险业务的理赔服务，大病保险理赔一般包括报案受理、医疗调查、收集单证、立案、定损、理算、核赔、赔款支付、客户回访、投诉处理等环节。
第三条 公司理赔部在公司大病保险管理委员会领导下，负责制订完整统一的大病保险理赔组织管理、赔案管理、数据管理、运行保障管理等制度，搭建与业务规模、风险控制、客户服务相适应的理赔管理、流程控制、运行管理及服务体系。公司大病保险理赔及服务应遵循以下原则：
（一）强化公司集中统一管理、控制和监督；
（二）逐步实现全过程的流程化、信息化、规范化、标准化的理赔管理服务模式；
（三）建立健全符合大病保险理赔的合规管理及风险防范控制措施的理赔管理、风险控制、客户服务信息管理系统；
（四）确保各级理赔机构人员明确分工，职责明确。责任清晰、监督到位；
（五）理赔资源配置要兼顾成本控制、风险防范、服务质量和效率。
第二章 理赔管理
第一节 组织管理及职责
第四条  公司大病保险理赔管控模式采取“集中统一、分级授权、属地管理”的原则，建立完整合理的理赔组织架构，有效满足业务发展、理赔管理及客户服务需要。
（一）“集中统一”就是由公司理赔部统一制订理赔