意健险及健康险理赔常见问题作业指导标准（11页）.doc

一、社保规定的乙类药物如何赔付问题
问题：社保规定除自费药品外还规定一部分乙类药品，按一定比例承担费用，在理赔操作中对于乙类药品如何赔付？
指导：
1、社会医疗保险范围外的自费药品及自费项目，应该严格按照规定不予给付；
2、社会医疗保险范围内的药品及项目需要部分自负的（如乙类药品、特殊检查治疗项目等），应该按照规定对自负部分的不予给付。

二、关于社会医疗保险中“个人账户”费用的赔付原则问题
问题：社会医疗保险中“个人账户”费用的赔付原则是什么？
指导：
个人帐户特点：
1、供自身使用
2、使用范围一定（社保指定医院、基本医疗保险用药和治疗目录范围内项目）
3、门诊或住院支付
4、跨年度累计，参保人身故后可继承，调动随转。
理赔处理原则：
对于医疗费用型保障，使用个人帐户支付的部分，根据协议约定赔付，如果协议未明确的，视同个人现金支付，可以进行赔付处理。

三、原始医疗费用单据的相关处理原则问题
问题：关于费用型险种索赔材料中“原始医疗费用单据”的相关处理原则是什么？
指导：
一、对于第三者行为而发生的医疗费用，原则上要求客户提供原始的“医疗费用收费收据”并给付合理医疗费用
要求：
1、申请人举证，提供原始的“医疗费用收费收据”；
2、对于无法提供原始的“医疗费用收费收据”者，申请人举证，提供第三者责任事故证明以及医疗费用实际的损失发生证明；
二、对于赔付后费用单据的退还问题，原则上赔付金额超过票面金额的50%单位保留单据原件。
要求：
1、结案后处理；
2、费用凭据复印后加盖公司印章并注明医疗费用中已赔付金额；

四、医疗费用的“补偿式给付”原则问题
问题：医疗费用的“补偿式给付”原则是什么？
指导：
1、医疗费用保险理赔遵循“补偿式给付”的原则，理赔根据客户所投保的限额，在其未获得补偿的范围内进行给付处理，以使客户通过保险最终所得到的补偿不超过其实际发生的金额。
2、医疗费用险适用补偿原则的医疗费用保险合同属于“补偿性保险合同”的观点以及本意在于防止医疗费用的重复给付以及由此引发的道德风险。
理赔处理意见：；
一、用保险原理解释医疗费用保险属损失性保险，支付的医疗费用用以弥补其经济损失。在业务员、客户群中大力宣导，形成一种习惯与规范，另外保额有一定限度，此次不赔或补偿，还有保额在。
二、持其他单位已剩余的额度的复印件，可不扣除免赔额赔付。