各类医疗人伤保险事故调查重点（24页）PPT.pdf

身故、残疾、医疗费用给付1万元以上、津贴型住院45天以上的案件；有重大社会影响的案件；
重大案件赔付后需要继续追踪的案件；
接受报案后，现场证据对理赔审核至关重要且面临湮灭可能，需要立即前往现场勘查、调查的案件；
被保险人伤势或残疾程度等需要核实、保险事故有疑问的案件；
疑有道德危险可能者；
疑有投保前之疾病或伤害者；
有明确除外责任可能者(如自杀、故意行为等)；
依其伤势判断治疗情况及费用明显不合理者因疾病或意外伤害所致不明者；
申请次数频繁者
医院、被保险人、业务员有不良记录者；
存在其他保险欺诈可能或其它确有必要调查者。
一、医疗类案件
1、提示到二级以上、定点或指定医院就诊；
2、告知保险理赔的责任范围和社会基本医疗保险管理规定，提醒客户在就医时告知医生保险公司报销情况同社会基本医疗保险的范围；
3、如被保险人在门诊就诊，应提醒报案人保存好就诊病历手册、医院收据、处方、门/急诊诊断证明；
4、如被保险人住院治疗，了解入住日期，治疗情况，提醒客户出院时保留好住院发票，向医院索取住院费用明细，复印病历，向医院索取诊断证明书。
二、身故类案件
1、请报案人告知死亡原因；
2、要询问“此次事故经过哪家医院或公安机关处理”；
3、遇接诊医疗机构或其他处理部门处理时被保险人已经死亡，要并及时向理赔负责人报告；
4、未经医院或公安司法部门介入并认定的事故，尤其仅由村委会、乡政府处理的事故，应告知客户根据国家相关法律规定以及保险条款的规定，有资格做死亡原因认定的机构是正规医疗机构或公安司法部门，并要求客户做法医鉴定，明确死亡原因。立即向理赔负责人汇报，涉及特殊民族政策问题者，可酌情特殊处理；
5、在正规医疗机构或公安司法部门处理情况下，还应询问出险人死因是否完全明