信诚人寿团体保险理赔申请表（2页）.pdf

团体保险单号码： 组织代码： 理赔案件号： 
服务人员姓名/工号： 联系电话： 同一事故：  □ 首次索赔 □ 再次索赔 
第一部 第一部 第一部 第一部 份 份份 份          被保 被保 被保 被保 险人资料 险人资料 险人资料 险人资料                                                                                        □本人身份           □眷属身份 
姓名：       分单号                                                 出生年月日                                                     身份证明文件                                                                                                                                    
现职业/职位（若有兼职请列明）：       联系电话：      
通讯地址：       邮政编码：      
第二部份          理赔项目    
□  意外医疗给付 □ 住院费用 □ 住院津贴 □ 重症监护津贴 □ 手术津贴 □ 残疾给付 □ 双倍给付 □ 重大疾病 □门诊□ 其它 
注：如客户在本司投保多个费用型险种 在本司投保多个费用型险种（同时投保意外医疗 、住院费用、门诊费用），若客户无特殊要求，本司将按试算金额较高的给付
顺序赔付。若客户有特殊要求，请填写赔付的先后顺序□ 意外医疗□住院费用□门诊□ 其它方式请说明                                                                                                   
□  身故给付   保险金额                        
第三部份          保险事故及处理说明 
事故日期：         年      月     日 事故地点： 
事故原因/经过： 
 
受伤部位/伤势： 
意 外 事  故  事故是否有处理单位： □无  □有；若“有”，已报告：□派出所  □交警  □劳动部门  □其它 
处理单位地址：                                负责人姓名：                 联系电话： 
症状描述：  首次出现病症的时间： 
首诊日期：        年    月    日 确诊日期：        年    月    日 
疾 病 事  故 
医生诊断： 
医院名称： 科室： 入院日期：                出院日期： 
医院地址：  主诊医生姓名：