信诚人寿健康、财务及职业告知（2页）.pdf

一、 健康告知      
填写被保险人健康告知。如涉及投保人豁免保险费的申请，请同时填写投保人健康告知。      
被保险人  投保人  序号  询问事项 
 
1  被保险人的身高：       厘米   体重：       公斤；投保人的身高：       厘米   体重：       公斤。  
□  否□  是□  否□  2  原保险合同所涉及的告知内容是否有不属实？如有，请告知事件发生时间及详细情况。 
  3  最近六个月内是否有下列情形？ 
□  否□  是□  否□  3A  新发现的或既有的任何身体不适症状或体征，如心悸、胸痛、咳嗽、咯血、腹痛、便血、发热、紫斑、不明
原因出血点、明显消瘦（体重下降超过五公斤）？ 
□  否□  是□  否□  3B  因受伤或患病接受医师治疗、诊疗或用药？或被建议治疗、住院或手术？ 
   4  过去是否曾有下列症状或疾病？ 
□  否□  是□  否□  4A  心悸、胸痛、胸闷、晕厥，高血压症 (指收缩压大于 140mmHg 或舒张压大于 90mmHg)、缩窄性心包炎、冠
心病、心肌梗塞、心绞痛、心肌肥厚、心肌炎、心内膜炎、风湿性心脏病、先天性心脏病、缺血性心脏病、
主动脉血管瘤、心律失常、心脏瓣膜病或其它心血管系统疾病。 
□  否□  是□  否□  4B  反复头痛或眩晕，失语、瘫痪、脑中风 (脑出血、脑梗塞、暂时性脑缺血)、脑瘤、脑动脉血管瘤、多发性硬
化症、癫痫、重症肌无力、帕金森氏症、神经官能症、神经衰弱或其它脑血管、神经系统疾病，抑郁症或其
它精神疾病。 
□  否□  是□  否□  4C  反复咳嗽、咳血、气喘、呼吸困难，慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、支气管扩张症、尘肺症、矽肺症、肺
结核、哮喘、胸膜炎、胸腔积液或其它呼吸系统疾病。 
□  否□  是□  否□  4D  黄疸、肝区疼痛、便血，肝炎、肝炎病毒携带者、肝功能异常、脂肪肝、肝血管瘤、肝硬化、肝脾肿大、食
道静脉曲张、胆囊炎、胆石症、胆囊息肉、消化道溃疡、出血或穿孔、胃炎、溃疡性结肠炎、胰腺炎、痔疮
或其它消化系统疾病。 
□  否□  是□  否□  4E  浮肿、蛋白尿、血尿、反复尿路感染，肾炎、肾病综合征、肾功能异常、肾衰竭、肾囊肿、肾积水、尿路结
石、膀胱疾病或其它泌尿系统疾病，前列腺疾病或其它生殖系统疾病。 
□  否□  是□  否□  4F  原因不明皮肤、粘膜及齿龈出血，白血病、贫血、紫癜、脾功能亢进、血友病及各种类型的血液系统疾病。 
□  否□  是□  否□  4G  尿糖阳性，糖尿病、痛风、高尿酸血症、肢端肥大症、脑垂体机能亢进或低下、甲状旁腺机能亢进或低下、
甲状腺疾病或其它内分泌疾病。