信诚人寿身故理赔申请表（2页）.pdf

为保障您的权益，请详细填写以下资料                                     
理赔号码 ： 
 
营销员姓名/代码：              组织代码：                联系电话： 
注：所有受益人均需签名确认                                                             填写注意事项及索赔所需资料请参阅背面   
保单号码：  姓名： 
身故前职业/职位(包括兼职)： 身故前地址： 
被 保 险 人
被 保 险 人
被 保 险 人
被 保 险 人        身故前工作单位名称和地址： 
申请项目：    □身故保险金               □豁免保险费 
身故时间：  身故地点： 
首次就诊时间： 就诊医院： 
事故原因、经过及诊疗过程： 
保 险 事 故
保 险 事 故
保 险 事 故
保 险 事 故  
事故是否经公安、交警、劳动、卫生部门或其他部门处理？ □是  □否  若是，请提供事故处理证明。 
保 险 经 历
保 险 经 历
保 险 经 历
保 险 经 历       
被保险人是否在其他保险公司投保人身保险：□是    □否 
若“是”，请填写保险公司名称： 
身故受益人信息 身故受益人信息 身故受益人信息 身故受益人信息（每一受益人均需如实详细填写） 
姓名 与被保人关系 联系电话 联系地址 邮政编码 
     
保险金将以银行自动转账方式支付，请填写 《信诚人寿银行转账授权书 》 （每一受益人填写一份授权书） 
声明及授权 声明及授权 声明及授权 声明及授权      
1、 兹声明，本人提交给贵公司的所有被保险人的个人资料、证明文件及记载内容均属实，并作为被保险人死亡证据之一，且在此申请表上所填写内容确实无误。 
2、 兹授权任何医疗机构、医护人员、公安机关、保险公司、工作单位或其他相关机构及人士，均可以将有关被保险人身体状况的资料、事故证明或其他与被保险人身份、职业、财务相关的资料提供给信诚人寿保险有限公司及其