健康险案例（62页）PPT.pdf

内容
一、保险责任篇
二、除外责任篇
三、告知义务篇
四、理赔调查篇
五、保险欺诈篇
六、保险管理篇

案例1.1 等待期
【主要观点】
为了防止带病投保，在医疗费用、津贴等保险中一般都设有等待期（观察期）概念。在等待期内被保人因疾病治疗涉及的保险责任，保险人不予承担。
【案情简介】
郭某，女，38岁，银行职员，2002年4月26日投保《住院费用保险》3档及《住院津贴保险》4档，无疾病告知，以标准体承保。条款约定等待期为3个月，又约定3档以上费用险可在住院前提下，于档次限额内承担同一疾病住院前后1个月的门诊费用。
2002年6月2日被保人因单位常规体检发现慢性盆腔炎、子宫肌瘤。医生建议住院手术治疗。后被保人于体检次日起先门诊治疗，在三个月后住院治疗。
【争议焦点】
如何评估条款等待期的保险责任？
【处理结果】
若调查确认无带病投保，可按条款约定处理。
案例1.1  等待期
【理论分析】
? 为防止某些已患疾病的被保人的带病投保，条款一般设定等待期。被保人在等待期内因疾病支出的医疗费及收入损失，保险人不负责赔付。
? 有观点认为，尽管健康险将保险事故表述为“住院治疗”，但健康险所保风险事实上为疾病的发生。为了避免道德风险的发生，体现健康险的根本功能，对于上述情况，保险事故的发生应该从门诊治疗之日起算。这时，尽管被保险人的住院治疗发生在等待期之后，但如果门诊治疗发生在等待期之内，同样可以认为“保险事故”发生在等待期之内，故根据条款的规定保险人将不承担保险金给付责任。
? 理赔的职能在于兑现合同承诺。因此，尽管理赔人员在处理案件时应该同时兼顾控制不合理风险、避免保险公司承担不合理给付，但首要考虑的是根据法律和保险条款兑现合同承诺。因此，只要保险条款不违背法律的规定，理赔人员就应该根据条款的规定做出理赔决定。而不应该对条款做出扩大解释。对于本案而言，由于保险条款已经明确规定了保险事故为“住院治疗”，则确定保险事故的发生时间就只能以“住院治疗”的发生时间为准。至于住院前后门诊费用的给付，可以看作保险公司承担的一种附加责任，与保险事故的发生本身没有关系。
案例1.2定点医院
【主要观点】
健康险费用及津贴两条款引入“定点医院”概念，试图通过以指定治疗医院的办法来规范治疗过程，希望为客户提供更完善的医疗服务的同时，引导医疗消费，节约医疗和保险费资源。
【案情简介】
被保人李某于2001年10月12日投保《住院费用保险》2档、《住院津贴保险》4档。被保人2002年4月6日乘火车从广州至洛阳，途中车经武汉站时，在车上饮食后感脐周及右下腹持续性疼痛，伴恶心呕吐胃纳物数次，因腹痛难忍，急下车由乘务员送救护车转武汉铁路中心医院，经门诊外科拟“急性阑尾炎”收住综合二病区治疗。入院诊断：急性阑尾炎并穿孔伴腹膜炎、急性盆腔炎。行阑尾切除术及腹盆腔引流术后于2002年4月20日出院。