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赔款收据和付款委托书(1页).doc

                              险赔款收据和付款委托书

                年      月      日      赔案编号                           
    
兹收到你公司                                  号保险单所保标的             
于      年     月     日因                                  原因出险一案之赔款计
币别(      )   仟   佰   拾   万  仟   佰   拾   元   角  分,小写            
并承认你公司关于该出险案之一切赔偿责任已终了。现委托你公司将赔款支付本人或本人委托的收款人的如下银行帐号。本人对提供银行帐号的真实性负责。
户  名:
开户行:                                 被保险人(签章)
帐  号:
(银行帐号涂改无效)     联系人:                联系电话:

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