全球医疗保险索偿预先批核表格（1页）.pdf

致: To:  由: 中国人寿股份有限公司From: China Life Insurance Company  
传真: Fax No.:  传真: Fax No.: 
电话: Tel No.:  电话: Tel No.:  
 
身份证号/护照号码：如索赔为人民币付款且大于 1 万元或外币付款且大于等值美元
1千元，请提供相关护照或身份证件复印件. 
ID No. / Passport No. : Please attach with your ID card/Passport copy  if the claim 
amount is above RMB10,000 for RMB payment or above USD1,000 for Non-RMB 
payment 
保单号:Policy No.:  理赔号:Claim No.: 
请经治医生填写下表 
To be completed by treating physician 
经治医生: 
Treating Physician: 
咨询医生: 
Referring Doctor: 
电话 Tel No.:  电话 Tel No.: 
传真Fax No.:  传真Fax No.: 
电子邮件E-mail:  电子邮件E-mail: 
医院: 
Fax No.: 
请经治医生填写下表 
To be completed by treating physician 
需要治疗的疾病(如果是慢性病，请如实告知): 
Condition requiring treatment (Please advise if a chronic condition): 
初次发现症状时间: 
Symptoms apparent from: 
日Day  月Month  年Year
既往是否有这种疾病或出现过相似的症状? 
Has this or any similar condition existed 
previously? 
□否 □是  (如回答“是”请提供详细资料) 
□No □Yes (if Yes please attach details) 
治疗方案/计划: 
Proposed Treatment/Procedure: 
目前的药物治疗: 
Medication currently taken: