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太阳联合雇主责任险出险通知书(2页).doc

保单号码        有效期              
被保险人 (公司)        联系人姓名      
地址                 电话        
Email                  传真                

出险详情
意外发生地点    
意外发生日期及时间                
目击者                                        
意外发生过程                            

伤者姓名及地址    
伤者年龄、性别、身份证       
雇主名称                                      
工作岗位                                     
劳动合同期限                              
伤者月平均工资                        
受伤情形    
伤者何时复工    
若意外可归于他人过失所致,请说明    
索赔事项及金额    
    
是否购买过其它同类保险,如有,请列明      
是否诉诸法律?    

注意事项 如收到书面索赔请求,请勿作答,并将原件交来本公司;如有口头索赔要求,请详述。

索赔材料
请在索赔时提供下列材料(原件):
保单复印件
签章的雇主责任险出险通知书
书面事故报告/事故勘察报告(如涉及工伤)
目击者证词/伤者书写的事故经过
医药费单据,病历卡,病假单及相关住院单据
劳动合同
交通部门事故处理报告(如涉及交通事故)

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  • 更新时间:2010-08-01
  • 资料性质:授权资料
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