太平洋货物运输保险特别申报业务投保单（2页）.doc

预约保险单号：COPSZ                                        投保单号：                                          
投保人Applicant：
被保险人Insured：
地址Address： 联系电话/传真Telephone/Fax：
投保货物项目
Description of Goods 包装与数量
Packing & Quantity 发票金额
Invoice Amount 投保金额

Amount Insured

货物品名（中文）：   
投保货物是否为全新货物Is the Cargo Brand New or Not       □是 Yes  □否 No
起运日期：                     运输工具：                         航次/航班/车号：            
Slg. on or Abt.                   Per Conveyance                    　 Voy. No.
船型：                    载重吨：                    船级：                    船龄：   
Type                      D.W.T.                      Class                      Age      

承运工具有无自航/自运能力：   □有  □无          制造年份：        年   
运输路线：    自                                  经                        至
Route         From                                By                        To 
是否含拖驳运输： □是     □否      是否转运：      □是   □否          转载运输