阳光人寿理赔申请书（2页）.doc-业务单证-保险资料库

阳光人寿理赔申请书（2页）.doc

填写须知：本申请书必须由享有保险金申请权的申请人亲笔填写并签名确认。
保险合同号（若涉及多份保险合同则均需填写）或客户号：
出险人信息    姓名：    性别：    年龄：    身份证号：    联系电话：
    单位名称：    联系地址：    邮政编码：
出险
情况    是否在其它公司投保相应保险？是□  否□    是否已在其它公司申请索赔？是□  否□
    是否已向本公司报案？是□  否□    是否已报公安、交警、劳动及卫生部门处理？是□  否□
    事故情况描述（包括时间、地点、人物、事件起因、经过及结果等）

申请人信息    如与出险人为同一人，申请人信息可不填。
    姓名：    性别：    年龄：    身份证号：    与出险人关系：
    联系电话：    通讯地址：    邮政编码：
款项
信息    申请保险金类型：身故□  残疾□  重疾□  医疗□  津贴□  豁免□  其它
    申请金额：    原始医疗费用金额：    原始票据张数：    款项领取方式：现金□  转账□
委托
付款
转账
授权书    若选择转账领取方式，则必须填写以下《委托付款转账授权书》。
    兹由本申请人授权委托阳光人寿保险股份有限公司将本次理赔保险金或其他费用转入下列指定的银行账户内
账户名：          账号：                         开户行（详细到支行）：
申请人声明：
1.    本人保证提供的账户所有人与申请人为同一人；