国寿理赔申请书（填写范例）（2页）.pdf

报案编号：
姓名张三是出险人的父亲
证件名称身份证证件号110101196101112221
申请人
联系地址北京市朝阳区朝外大街16号电话13800138120
姓名张四性别男住院号0024412
证件名称身份证证件号110101198608132539
出险时间2009-6-11出险地点北京301医院
出险人
出险原因因肝癌医治无效死亡
主险合同号/附险合同号险种名称出险人身份(可复选)
2006110223S42000194621康宁终身√被保险人□投保人□连带被保险人
□被保险人□投保人□连带被保险人
□被保险人□投保人□连带被保险人
□被保险人□投保人□连带被保险人
□被保险人□投保人□连带被保险人
填写说明：
（1）简述出险经过及结果；
（2）如曾住院，请填写住院资料，如医院名称、
起始日期等；
（3）如在其他公司投保有其他险种，请告知承保公司、持有保险合同、
给付申请等情况。
出险经过及结果
被保险人张四于2009年2月3日在单位体检时发现肝部有肿块，于2月28日在北京市301医院确诊肝癌并住院治疗，经过四个月的治疗，于2009年6月11日在301医院治疗无效死亡，现来申请康宁终身死亡保险金。
声明及授权：
1.本人郑重声明：本申请书内容完全属实，否则，贵公司有权拒绝赔付。
2.本人作为受益人（继承人）向贵公司办理申请给付手续，申请人、出险人资料无错漏，因此产生的法律后果由本人承担
3.本人谨此授权凡知道或拥有任何有关出险人健康及其他情况的任何医生、医院、保险公司、其他机构或人士，均可将所需的有关资料提供给贵公司。此授权书的影印本具有同等效力。
申请人签名：张三（请亲笔签名）申请时间：2009年7月7日
受理人签名：工号：受理日期：年月日