健康与疾病风险评估个体调查问卷（5页）.doc

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声明：您所提供的健康资料属于您的个人隐私，其所涉及的内容只限于我公司对您的健康评估使用。收到后我们将予以封存并对您的资料负责。并向您做以下承诺：
1）    若今后不再涉及您的健康资料，我们将请按您提供的地址完整归还；
2）    在没有取得您本人的书面同意前，我们不会将您提供的健康资料全部或部分地予以复制、传递给他人、影印、泄露或散布给他人；
3）  下列要求是个体比较完整的健康资料，不可能每项都具备，也不要求被调查人都做到，仅希望尽最大范围提供以前做过的，以使我们为您作的健康和疾病风险评估报告更有价值；
4）  《健康和疾病风险评估报告》至今依旧为参考所用，不能作为您唯一的健康活动依据。
5）  在回答每一部分数据时，先阅读一下每一部分说明。
6）  我们所设计的调查报告会紧随生命科学技术在不断地完善和发展，会有不断的修正，希望接受调查的个体能使用最新版的调查问卷；我们并会在收到您填写的调查问卷后的20天内向你提供《健康和疾病风险评估报告》。
第一部分、基础数据
第二部分、传统体质调查
第三部分、中医藏像调查
第四部分、心理与人格评定
第五部分、个体周围因素的调查
第六部分、已患疾病的调查
第七部分、疾病易感基因检测结果调查
第八部分、常规体检结果的调查
第九部分、特殊方法诊断的结果调查
第十部分、个人特殊疑问的调查
第一部分、基础数据
1，    姓名
2，    性别
3，    出生时间
4，    长期生活地区
5，    出生后5年内生活的地方
6，    青春期生活的地方
7，    目前身高：
8，    体重以及体重变化表：
第二部分、传统体质调查
中国传统医学中有一种体质辨证的方法，可将人群粗分为“木