安联旅行保险索赔表（2页）.pdf

被保人信息 
1. 保单号码:    □□□□□□□□□□□ 
2. 被保人姓名:                 身份证号：                                     
3. 出生日期:      /     /       职业:                          
4. 索赔申请人的通讯地址:                                                       邮编:                 
5. 电话 (家里/工作) :                    
电话 (手机) :                      
电子邮箱:                       
6. 旅行安排预定日期:      /     /         
出发日期:      /     /             
返回日期:      /     /      
7. 您之前是否就旅行保险做出过索赔申请？  是□   否□ 
如果是，请提供准确的索赔信息 (日期/金额/索赔类型/相关保险公司):                8. 您可以通过其他渠道理赔吗?   是□   否□ 
如果是，请提供信息:                                                            医疗费用索赔
1. 事件发生日期:      /     /            
时间(上午/下午):                       
地点(城市/国家) :                
2. 请详述与索赔有关所得疾病或所受伤害的详细性质:  
3. 您曾经是否住院治疗或被建议住院治疗？  是□  否□  如果是，请填写下表（若内容太多，请另附一页详述） 
医院名称  住院日期  出院日期  住院号  诊断  治疗详情 
4. 您身体是否曾经出现不适从而导致以下情形之一：a）接受 7 天以上的治疗 b) 因病中断一周以上的工作或学习 c) 
特殊治疗（如放化疗、透析等）？ 是□ 否□   如果是，请详细描述:                 
5. 您近期是否接受过治疗或被建议治疗？ 是□  否□  如果是，请说明相关治疗.      6. 请提供本次海外治疗的详细信息： 
医院/诊所名称：                    地址：                                      主治医师姓名：                    治疗内容：                                   7. 是否之前发生过上述疾病或伤害 (在该情况发生前) 是□  否□ 
如果是，请提供详细信息(日期/地点/治疗内容)                                     8. 请逐项提供您要求赔偿的所有医疗费用： 
花费说明   医院/医生名称  货币  索赔金额 
索赔医疗费用的总额:    
第三部分–个人随身财物(丢失/破损)索赔
1. 事件发生日期:      /     /              
时间 (上午/下午):                    
地点(城市/国家):                 
2. 请准确告知(详细)已发生的情况(如无足够空间，请另附信详述)  
3. 请告知所采取的用来挽回损失物品的行为(如有): 
申请号码 :                 
(由蒙迪艾尔填写)               
旅行保险索赔表 
安联国际旅行保险