国寿恢复合同效力申请书（1页）.pdf

保险合同号   
投 保 人    被保险人  
告知事项（若条款列明有“免交未到期保险费责任”的险种，请同时填写“投保人” 项下告知事项。 ） 
1．身高体重：被保险人身高____厘米，体重____公斤；投保人身高_____厘米，体重 ____公斤;  被保险人  投保人 
2．生活习惯: 
A.  是否驾驶摩托车或其它机动车                                                 B.  是否参加潜水、拳击、攀岩、飞行、赛车及漂流等危险运动或嗜好                 C.  是否服食任何成瘾药物或吸毒 
D.  是否有饮酒或吸烟习惯? 如“是” ，已饮酒___年,种类____，每天数量___，于_____年前因为___________停止
饮酒；已吸烟___年，每天___支，于______年前因为_________停止吸烟 
E.  是否计划两年内出国 
是     否    
是     否    
是     否    
是     否       
3．身体残障: 
A.  曾否患听力、视力、语言、咀嚼障碍，智力障碍 
B.  曾否患有脊柱、胸廓畸形，四肢、手、足、指残缺 
是     否    
是     否    
是     否    
是     否    
4．症状体征:是否曾患有、或被告知有下列症状，或因下列症状接受治疗： 
慢性咳嗽、咯血、胸闷、心慌、气短、浮肿、声嘶哑、吞咽困难、呕血、黑便、腹痛、黄疸、贫血、肿块、血尿、
蛋白尿、皮肤淤斑、不明原因皮下出血点、渐进性消瘦、持续性头痛、晕厥、抽搐、昏迷、长期发热、高度近视 
是    否    是    否   
5．病史询问:是否曾患有或接受治疗过下列疾病： 
A．  高血压、先天性心脏病、风湿性心脏病、心内膜炎、冠心病、心肌梗塞、心律失常、心肌炎、脑血管意外 
B．  帕金森氏综合征、癫痫、脑部疾病、脊髓疾病、精神病 
C．  哮喘、肺结核、肺气肿、支气管扩张、尘肺、矽肺、肺原性心脏病 
D．  消化性溃疡、萎缩性胃炎、胰腺炎、肝硬化、乙肝或丙肝病毒携带者、胆道感染或结石 
E．  尿路结石或畸形、肾炎、肾病、肾功能不全、多囊肾、肾盂积水、前列腺疾病 
F．  肿瘤（包括恶性肿瘤及尚未确诊为良性或恶性之息肉、肿瘤、囊肿、赘生物） 
G．  糖尿病、痛风、垂体机能亢进或减退、甲状腺机能亢进或减退、肾上腺机能亢进或减退 
H．  系统性红斑狼疮、风湿或类风湿病、胶原性疾病及结缔组织疾病、椎间盘突出、疝、痔 
I．  贫血、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病、白血病、被建议不宜献血 
J．  白内障、视网膜疾病、角膜疾病、青光眼、中耳炎及其它眼、耳、鼻、喉或口腔疾病 
K．  先天性疾病、遗传性疾病、地方病、职业病、药物过敏史 
L．  是否还有以上未列明的疾病? 
是    否   
是    否   
是    否   
是    否   
是    否   
是    否   
是    否   
是    否   
是    否   
是    否   
是    否   
是    否   
6．诊疗、检查经历: 
A．  过去3 个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗 
B．  过去5 年内是否因疾病或受伤住院或手术 
C．  过去5 年内除健康普查外有否做过下列检查：X 光（透视、摄片） 、心电图、B 超、CT 或核磁共振、脑电图、血液化验、胃镜、肠镜等内窥镜检查、病理活检、眼底检查 
是     否    
是     否    
是     否   
是     否    
是     否    
是     否   
7． 你及你的配偶是否曾接受或试图接受与艾滋病有关的诊察或治疗？在过去6 个月内是否曾持续超过一周以上有下
列症状：体重下降、食欲不振、盗汗、腹泻，淋巴结肿大及皮肤溃疡 
是     否     是     否    
8．父母兄弟姐妹中是否有人曾患有遗传性疾病、结核病、肝炎、肝硬化、癌症、糖尿病、肾病、心脏病、中风、高
血压、动脉硬化、精神病或曾是乙肝、丙肝病毒携带者或60 岁以前因病身故 
是     否     是     否