美亚ACCIDENT & HEALTH INSURANCE CLAIM FORM（2页）.pdf

Please complete this form as truthfully and accurately and return
 with the supporting documents 
within 30 days after the occurrence of the 
claimed condition to the address listed below. Further information 
/ documents may be requested depending on the nature and extent of 
the claim.  Separate forms must be used for different claimants. 
Please choose the place you bought the insurance policy from the 
dropdown list : Default Claims Service Centers 
South China Regional Claims Center 
Chartis Insurance Company China Limited 
3/F, Tianyu Garden, Phase II,No. 136-146 Linhe Zhong Road 
Tianhe District,Guangzhou, Guangdong,P.R.C. China 510620 
Fax: +8620 - 3819 5118 
OR  North China Regional Claims Center 
Chartis Insurance Company China Limited 
5th Floor Chamtime International Financial Center, 
1589 Century Avenue,Pudong Shanghai 200122 P. R. China 
Fax: +8621 - 5830 4642 / +8621 - 3857 8111 
THE POLICYHOLDER  
Name        
Policy No.       
Correspondence Address        
Postal Code        E-mail        
Contact Person        Contact No.       
Facsimile No.       
THE INSURED PERSON/CLAIMANT 
Name      Sex        Age        Occupation        Identity Card Number        
Residential Address        
Postal Code        Contact No.       
E-mail        
If Claimant is an Infant, please specify:       
Name of Guardian:       
Relation to Claimant:       
INJURY CLAIM （Please fill in this part for accident claim.） 
Date of Accident        
Time      a.m./p.m. 
Exact Place of Accident        
Describe in detail how the accident happened        
Result of Injury     Injury      /  Death    Part(s) of body affected        Nature of Injury        
Name of Witness        
Address        Contact Number        
HOSPITALIZATION CLAIM （Please fill in this part for hospitalization claim.） 
Symptoms and Diagnosis:       
Since when the symptom complained of has existed? 
First Consultation Date 
Name of Attending Physician:       
Name of Clinic/Hospital of First Consultation：
Name of Hospital:       Date Admitted 
Date Discharged 
Page 2 of 2 
CLM-4-022-3 
OTHER APPLICABLE INSURANCE  
Has the claim been made against other insurance companies?  If so, please state: