业务员ID 送金单号码 缴费时间 年 月 日 上 下 年 月 日 上 下 年 月 日 上 下 年 月 日 上 下 年...
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被保险人姓名：身分证字号： 请回答下列问题，并详细告知 一、初次诊断是在_____年_____月，就诊医院／医师名称：_________________。 二、痛风发作在何部位？ 大脚趾 踝关节 膝关节 其他______________。 三、曾经发作过几次？__________次。 四、该部位是否...
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被保险人姓名： 身分证字号： 请回答下列问题，并详细告知 一、 初次发现不寻常肿块是在_____年_____月，就诊医院/医师名称：________________。 二、 不寻常的肿块位于身体那一个部位/请叙述正确的诊断病名？____________________。 三、 ...
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被保险人姓名： 身分证字号： 请回答下列问题，并详细告知 一、 初次诊断是在_____年_____月，就诊医院／医师名称：_________________。 二、 您曾经被告知的正确诊断病名是什么（可复选）？ □脂肪肝 □ A型肝炎 □ B型肝炎 □ C型肝炎 ...
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被保险人姓名： 身分证字号： 请回答下列问题，并详细告知 一、 初次诊断罹患糖尿病是在_____年_____月，就诊医院／医师名称：_________________。 二、 您的最高血糖值曾是：□饭前__________mg/dl，□饭后__________mg/dl。 三、 ...
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被保险人姓名： 身分证字号： 请回答下列问题，并详细告知 一、 初次气喘发作是在_____年_____月，就诊医院／医师名称：__________________________。 二、 前次气喘发作是在_____年_____月，发作时间是在：□白天 □晚上。 三、 气喘病多...
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被保险人姓名： 身分证字号： 请回答下列问题，并详细告知 一、 初次诊断是在_____年_____月，就诊医院／医师名称：_________________。 二、 您曾经被告知的正确诊断病名是什么（可复选）？ □慢性支气管炎 □肺气肿 □肺硅尘症 □慢性阻塞性肺...
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被保险人姓名： 身分证字号： 请回答下列问题，并详细告知 一、 初次胸痛发作是在____年____月，就诊医院/医师名称：________________________。 二、 疼痛的位置为何（可复选）? □在胸部中央 □在胸部左侧 □腹部 □左肩部 □越...
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被继承人（即身故者）数据： 姓 名 出 生 日 期 死 亡 日 期 民国（前） 年 月 日 民国 年 月 日 ※ 以下系统表属实无讹，如有伪报、遗漏或错误致他人受损害时，继承人愿负损害赔偿及有关...
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缘立书人于民国 年 月 日投保「新光人寿美年加利外币保险」〈保单号码：_______________ (本栏委由 贵公司于核保通过后填写)〉，兹声明并同意如下： 一、 要保人指定本保险单之生存保险金给付汇款至下列生存保险金受益人之外币存款帐户(限 贵公司指定之银行注1，其...
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