保单号码： 被保险人： 身分证字号：本人申请 贵公司保险，补充说明如下：1. 何时发现？ 年 月(1) 当时发生症状为何？□突然昏倒 □抽搐 □其他，请详述： 。(2) 造成之病因为何？□先天性 □意外造成 □肿瘤 □其他，请说明 。(3) 就诊、追踪之医院名称及地点： 。2. 病情说明：(1) 每...
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保单号码： 被保险人： 身分证字号：本人申请 贵公司保险，补充说明如下：1. 大约发生时间： 年 月，事故原因(请详述)： 。(1) 医生诊断病名： （若不确知，请提供诊断证明书）；(2) 当时是否有以下状况(可複选)：□头部外伤 □颅内出血 □脑震盪现象 □昏迷或失去知觉 □骨折（部位： ）□其他...
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保单号码： 被保险人： 身分证字号：本人申请 贵公司保险，补充说明如下：1. 何时发现或初次就诊： 年 月，(1)如何发现？ □身体不适 □健康检查 □家族史 □其他 。(2)当时症状？ □疼痛 □肿胀 □发红 □分泌物 □发烧 □其他： 。(3)诊断病名：□乳腺炎 □乳房纤维囊肿 □乳房肿瘤 □其...
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保单号码： 被保险人： 身分证字号：本人申请 贵公司保险，补充说明如下：1. 何时发现妇科疾病或初次就诊？ 年 月，(1)如何发现？ □身体不适 □健康检查 □其他 。(2)当时症状？ □下腹部疼痛 □痛经 □经期异常 □无月经 □发烧 □阴道分泌物增多□阴道异常出血 □其他： □无上述症状。(3)...
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保单号码：被保险人：身分证字号：本人申请 贵公司保险，补充说明如下：1. 大约发生时间： 年 月，事故原因（请详述）： 。(1) 医生确诊病名： （若不确知，请提供诊断证明书）；就诊、追踪之医院名称及地点： 。(2) 是否有以下状况(可複选)：□头部外伤 □颅内出血 □脑震盪现象 □骨折（部位： ）...
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保单号码： 被保险人： 身分证字号：本人申请 贵公司保险，补充说明如下：1.何时发现？ 年 月(1) 医师确诊病名为何？ 部位为何？ 。肿瘤是为□良性 □原位癌 □恶性:肿瘤期数 □一期 □二期 □三期 □四期□不明（请提供诊断证明及病理切片报告)；(2) 就诊、追踪之医院名称及地点： 。(3) 发...
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单号码： 被保险人： 身分证字号：本人申请 贵公司保险，补充说明如下：1. 何时发现或初次就诊： 年 月，(1) 当时症状： □耳痛 □耳部积脓 □听力下降 □耳鸣 □突发性耳聋 □眩晕 □平衡失调□头痛 □其他，请详述： 。(2) 发生部位？ □左侧 □右侧 □双侧。(3) 诊断病名(可複选)：□...
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保单号码： 被保险人： 身分证字号：本人申请 贵公司保险，补充说明如下：1. 何时发生心脏方面不适症状？ 年 月。(1) 造成原因？□心肌梗塞 □冠状动脉疾病 □心脏衰竭 □心脏瓣膜疾病 □先天性心脏异常□高血压 □糖尿病 □细菌感染 □药物 □其他；请详述： 。(2) 医生确诊病名： （若不确知，...
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保单号码： 被保险人： 身分证字号：本人申请贵公司保险，补充说明如下：1. 您何时发现有高血压或血压异常？ 年 月。(1) 当时血压数值为何？收缩压 mmHg，舒张压 mmHg。(2) 诊断病名？(可複选)□良性高血压□恶性高血压□原发性高血压□续(继)发性高血压□妊娠高血压□白袍症高血压□低血压□...
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保单号码： 被保险人： 身分证字号：本人申请 贵公司保险，补充说明如下：1. 您是否曾接种 COVID-19 疫苗？□否 □是，总共接种 剂，最后一剂接种日： 年 月 日。2. 您是否已检测出冠状病毒(SARS-CoV-2/COVID-19)呈阳性？ (确诊病例条件，依卫生福利部疾病管制署认定)□否...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-02-21Copyright © 2009-2022 深圳市圈中人电子商务有限公司 粤ICP备05047908号
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