团体综合医疗保险理赔申请书（1页）.pdf-业务单证-保险资料库

团体综合医疗保险理赔申请书（1页）.pdf

索赔申请指引：

1.请清楚。完整。正确地填写员工或家属资料(家属如为末成年人无身份证号码请填写出生日期)。

2.每次门诊需分栏填写，员工与家属同时索赔时请分别填写本申请书。

3.索赔时请提供医疗收据原件，医疗费用清单及门诊病历，相应检查报告等理赔申请资料复印件，原始单据如需退还请同时提供复印件，如未提供恕不退还。

4.相应理赔申请资料请按诊治日期、诊治顺序依次装订在本申请书后，勿粘點。

5.请填写索赔收据数量，收据金额的合计数。

6.退件后再次申请理赔时请重新提交全部资料。

保险索赔员工或家属资料(请如实填写，标+的为必填项：家属部分为连带被保险人中请理赔时填写)

保单号码

中单位名称

工作地点

电被保险人姓名

●性别

出生日期

年月日

职业

◆证件号码

证件起期

证件止期

国籍

家属姓名

●与员工关系口配偶口子女口父母

●性别口男口女

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