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个人保险金申请书(4页).pdf

被保险人姓名

身分证号码

事故种类

□ 疾病

□ 意外

申请

项目

□医疗 

□重大疾病/特定伤病 

□身故/完全失能 

□失能

□豁免保费 

□其他:

意外

事故

说明

事故发生时间: 年 月 日 

事故地点: 

是否报案: □ 是 □ 否

处理单位: _____________警局/地检署 

处理人员: 

员警电话:

事故详情:

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