机动车辆保险索赔申请书（2页）.pdf-业务单证-保险资料库

机动车辆保险索赔申请书（2页）.pdf

被保险人

报案号

交强险保单号商业险保单号报案时间

出险经过及损失情况：

（驾驶员）驾驶的（车牌号码）车辆，于年月日时分许，

在地段，因（事故原因）发生事故，

造成□本车 □三者车 □三者财产损失 □本车人伤 □三者人伤损失，现就本次事故由□被保险人 □第三者正式申请索赔。

三者信息

联系人

联系电话

车牌号码

厂牌型号

商业/交强险承保公司

指定银行账号信息

开户名称：

开户银行及支行：

银行账号：

反保险欺诈提示

诚信是保险合同基本原则，涉嫌保险欺诈将承担以下责任：

【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗罪的共犯论处。

【行政责任】进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，可能会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，也会受到相应的行政处罚。

【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。

本人声明以上陈述均为事实，并无虚假及重大遗漏，且已阅读并知晓《反保险欺诈提示》。

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