立案编号
险伤(亡)姓名 出生日期 年 月 日 年 龄
出 险 日 期 年 月 日 结案日期 年 月 日 至结案天数
住 院 日 期 住院天数 评残日期 至评残日天数
项 目 调解(判决)金额 核减金额 核定金额 核定公式及说明
医 疗 费
康 复 费
适 当 整 容 费
必要的营养费
其他后续医疗费用
误 工 费 = 元/天× 天
住院伙食补助费 = 元/天× 天
护 理 费 = 元/天× 天
= 元/天× 天
残疾生活补助费 = 元/年× 年× %
残疾用具费
出院后护理费 = 元/天× 天
索赔代办人代办机构名称统一社会信用代码 盖章代办个人姓名身份证号电子邮箱 签字注：根据《中华人民共和国个人信息保护法》，如被保险人委托保险代理公司等机构或其他个人作为索赔代办人与保险人处理保险理赔事务， 经索赔代办人和被保险人签字或盖章的本索赔通知书和赔款接受书将被视为被保险人授权保险人与索赔代办人...
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致： 保单号： 保险期间： 保险费：人民币：
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-03-19
尊敬的客户：人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。当被保险人发生死亡、伤残、疾病等风险事故时或者达到合同约定的年龄、期限时，保险公司按照保险合同约定给付保险金。人身保险具有保障和长期储蓄功能，可以用于为人们的生活进行长期财务规划。为帮助您更好地认识和购买人身保险产品，保护您的合法权益，中国保监...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-03-07
索赔申请人应正确详细填写此申请表，并将《旅行保险索赔证明资料清单》所列索赔所需的文件于索赔事由发生３０天内交至下列理赔服务地址。根据案情需要，本公司有权要求进一步提供文件和资料。以下带 * 号之项目为必填项被保险人 索赔申请人 资料保险单号码(*) 姓名(*) 身份证 护照号码(*)公司/单位全称（...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-02-25
请详细填写此表，并连同所列索赔文件交给保险人。根据案情需要，保险人有权要求进一步提供文件和资料。发出和接受此表并不代表保险人已经确认保险责任。地址：邮编： 服务热线： 传真:（备注：邮费请被保险人自行承担，我司恕不接收到付件，请见谅）被保险人/索赔申请人资料保险单号码 姓名 性别/年龄 身份证/护照...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-02-24
InsuredInformation被保险人信息Insured Information被保险人信息Name姓名*Gender性别*Employer Name投保单位名称Nationality国籍*Type of ID证件类型*ID/Passport #证件号码*Vadility of ID证件有效期...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-02-20Copyright © 2009-2022 深圳市圈中人电子商务有限公司 粤ICP备05047908号
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