保险业保险诈欺风险管理工作指引（2页）.pdf

一、為提供保险业建立保险诈欺风险管理机制之实务参考，期能有效遏止、防范、侦测、调查、通报与整飭保险诈欺行為，特订定本指引。

二、本指引所称保险诈欺，係指任何与保险相关之人意图获取不诚实或不法利益，致使保险公司发生财务损失或声誉受损之故意或欺骗行為。

三、保险诈欺可分為下列类型：

1. 外部诈欺，係指保单持有人(如要保人、被保险人、受益人及其他保险金请求权人)、保险辅助人(如保险经纪人、保险代理人及保险公证人)或其他往来对象於投保、理赔申请及保险契约存续期间行使保险诈欺之行為。

2. 内部诈欺，係指保险业之董事会成员、高阶经理人、员工或保险业务员勾结内、外部人士行使保险诈欺之行為。

四、保险诈欺行為通常涉及投保时夸大财务状况、异常变更受益人、夸大保险事故理赔金额、预谋或故意製造或捏造保险事故、陈述或提供不实资讯等行為。

五、保险业对於董事会成员、高阶经理人、员工或保险业务员涉嫌保险诈欺之事件应进行调查、通报或其他适当之处理。

六、保险业应配置具有防制保险诈欺相关人力及人员。

七、保险业应以适当方式週知保单持有人，若有资料造假、夸大保险事故理赔金额、预谋或故意製造或捏造保险事故、陈述或提供不实资讯等相当於保险诈欺之情事发生，将可能会危害到保单持有人之权益。

八、保险业得建置保险诈欺防制小组，负责执行保险诈欺风险管理策略及流程，且為能有效发挥该功能，应给予其必要之权限以及足够之资源，并能直接向董事会提出相关报告。

九、保险业对於保险外部诈欺之控管作业，应遵循保险法、保险业招揽及核保理赔办法、保险业招揽及核保作业控管自律规范及保险业务员管理规则等相关法令及规定办理。

十、保险业对於疑似诈欺事件，应明确订定审核及调查人员之报告流程及通报时间，并且保存所有保险诈欺或疑似保险诈欺事件之纪录，其中包括内部调查结果以及分析文件。保险业并应订定保险诈欺或疑似保险诈欺事件之评估与分析，及文件保存期间之相关规范，该规范至少应包括下列项目：

1. 需记录之资讯与分析。

2. 纪录保存年限。

3. 阅览权限。