理赔调查概述及案例分享（29页）.ppt-意健险-保险资料库

理赔调查概述及案例分享（29页）.ppt

一、人身保险概念及简介

二、人身保险调查（疾病部分）

三、案例分享

一、人身保险概念及简介

定义：指以人的生命或身体为保险标的，当被保险人在保险期间发生死亡、伤残、疾病等事故或生存至保险期满时，由保险公司按照合同给付保险金的业务。分类：

（1）人寿保险

（2）人身意外伤害保险

（3）健康保险

人寿保险

定义：以被保险人的寿命为保险标的，以被保险人的生存或死亡为保险金给付条件的人身险业务。

定期寿险、终生寿险等

健康保险

疾病：指人体内在原因，造成精神或肉体上的痛苦或不健全

疾病三要素：

a、必须是由于明显非外来的原因所造成的

b、必须是非先天的原因所造成的

c、必须由于非长存的原因所造成的

健康保险主要险种

医疗保险、疾病保险、收入保障保险和长期护理保险

疾病保险中主要是以重大疾病保险最为常见

九大重大疾病：心肌梗塞、冠状动脉搭桥术、癌症、脑中风、严重烧伤、爆发性肝炎、瘫痪、重要器官移植、主动脉手术。

人身保险调查

定义：调查人员根据理赔审核的需求，对部分保险事故事实、保险合同成立的基础进行核查，并提供客观真实的事实依据，为保险事故核赔处理提供支持。

目地：a、还原事故真实面 b、查处保险欺诈

二、人身保险调查（疾病部分）

在理赔调查过程中，几乎所有的理赔案件都会涉及到事故者身体健康状况，而所有与身体健康相关的理赔调查，都会涉及一个地方----医院。因此在日常理赔调查走访中，医院诊治材料的调取和解读是理赔调查的重要环节，所以在调查前就要掌握事故者的疾病特点并结合提调人的需求，确定调查方向。

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