责意险理赔分享案例（45页）.doc

目录

第一篇  团体人身意外伤害保险 3

案例1.交通事故中被保险人醉酒驾驶且驾驶证与所驾车型不相符，予以拒赔 3

案例2.意外溺水，排除刑事案件，鉴于未做酒精及药物等必要检测，协商后减损20万元 4

案例3.被保险人在战争期间的缅甸踩到地雷被炸身亡，予以拒赔 5

案例4.导致死亡的原因是医疗事故，并非意外伤害，通过诉讼，减损21万元 7

案例5.准确界定保险责任，严格执行伤残鉴定标准，公平合理处理赔案 8

案例6.慧择网团意险案项目改进承保条件，降低赔付率，效果显著 11

案例7.云南省人口较少民族意外伤害保险项目，总结经验，严格理赔，赔付率明显下降 12

第二篇  建筑施工人员团体人身意外伤害保险 16

案例8.严格执行伤残鉴定标准，减损21万元 16

案例9.施工单位编造出险原因、伪造事故现场，分公司与中支公司上下联动、多方调查，查明真相，予以拒赔，减损80万元 17

案例10.第三者死亡，冒充施工人员，予以拒赔，减损80万元 18

案例11.加强承保管控，摒弃和改造不良业务，赔付率显著降低 19

第三篇  道路客运承运人责任保险 21

案例12.某客运公司车辆雨天坠沟特大交通事故，积极协助政府部门妥善处理事故，减损106万元 21

案例13.某客运公司乘客高速公路下车被撞身亡，因无法证实履行如实告知与明确说明义务，两审公司均败诉 32

案例14.乘客从车上跌落致残，调查取证后确认乘客存在过失，协商赔付50%，减损8.8万元 38

第四篇  道路危险货物承运人责任保险 39

案例15.交通事故中车载危险品芳烃类物质泄漏造成损失，公司主动作为，赢得各方信任，成功减损80余万 39

第五篇  公众责任保险 40

案例16.客人醉酒从楼梯跌落致死，死者家属要求酒店赔偿，败诉 41

第六篇  雇主责任保险 44

案例17.附加24小时个人事故条款，交通事故中被保险人醉酒驾驶，予以拒赔 44

第一篇  团体人身意外伤害保险

案例1.交通事故中被保险人醉酒驾驶且驾驶证与所驾车型不相符，予以拒赔

【案情简介】

投保人：新疆XXX有限公司

身故、伤残保险金额：60万元。

2016年07月24日，报案称于2016年07月23日0时30分王某驾驶电动车回家途中撞到限高杆后死亡。

【案件处理】

公司在接到报案后，立即开展调查。理赔人员向投保人法人代表询问相关情况并记录详细笔录，赶往事故现场进行勘察并对现场进行拍照取证。根据初步调查掌握的情况，怀疑被保险人系醉酒驾驶。调查员到当地公安交警通大队向事故处理交警询问，相关人员多次推诿。在理赔人员坚持不懈的努力下，交警大队终于出具了交通事故认定书，认定王某系醉酒后驾驶与准驾车型不符的机动车发生事故死亡。

根据《中国人寿财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》责任免除第七条第三款“被保险人醉酒或受毒品、管制药物的影响期间”，以及第四款“被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间”遭受伤害以致身故或伤残的，保险人不承担给付保险金责任，本次事故不属于保险责任，予以拒赔。

【案例评析】

接报案后及时开展案件调查，通过询问笔录、现场勘查掌握第一手资料，从而发现疑点，固定证据，是成功拒赔的关键。此外，锲而不舍地做交警大队的工作，争取交警大队的支持，是成功拒赔的重要因素。