6个月内婴幼儿健康问卷（1页）.doc-调查问卷-保险资料库

6个月内婴幼儿健康问卷（1页）.doc

被保险人姓名：__________________ 投保申请书/保险单编号：____________________

请详述以下问题，填写后请交回本公司

（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）

问题详述（如需要请另附页说明）

1、不能提供被保人儿童保健手册的原因

2、A、出生时的身高、体重？

B、出生时有无早产、难产、窒息等情况？

C、出生时有无使用产钳等辅助器械？ A、身高厘米体重公斤

B、□无 □有请详述

C、□无 □有请详述

3、喂养方式 □母乳 □人工 □混合

4、是否常去户外？ □否 □是

5、是否按时添加辅食？ □否 □是

6、是否按时加服鱼肝油？维生素D? 钙片？ □否 □是

7、是否按要求接受预防接种？ □否 □是

8、是否定期进行婴幼儿健康体检？ □否 □是结果

9、睡眠是否良好？ □好 □易醒 □不安或夜惊

10、皮肤黄染持续时间？何时消退？

11、是否存在畸形？ □否 □是请详述

12、A、被保险人是否有兄弟姐妹？

B、兄弟姐妹是否患有先天性疾病或遗传性疾病？

C、被保险人是否与父母一起生活？

D、兄弟姐妹是否均已投保？ A、□否 □是共有个孩子

B、□否 □是请详述

C、□否 □是

D、□否 □是

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