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6个月内婴幼儿健康问卷(1页).doc

被保险人姓名:__________________  投保申请书/保险单 编号:____________________

请详述以下问题,填写后请交回本公司

(提示:为了保护您个人健康信息的安全性,建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司)

问     题 详述(如需要请另附页说明)

1、不能提供被保人儿童保健手册的原因

2、A、出生时的身高、体重?

B、出生时有无早产、难产、窒息等情况?

C、出生时有无使用产钳等辅助器械? A、身高        厘米   体重      公斤

B、□无  □有  请详述               

C、□无  □有  请详述               

3、喂养方式 □母乳          □人工         □混合

4、是否常去户外? □否     □是

5、是否按时添加辅食? □否     □是

6、是否按时加服鱼肝油?维生素D? 钙片? □否     □是

7、是否按要求接受预防接种? □否     □是

8、是否定期进行婴幼儿健康体检? □否     □是   结果                        

9、睡眠是否良好? □好     □易醒      □不安或夜惊

10、皮肤黄染持续时间?何时消退?

11、是否存在畸形? □否     □是   请详述                    

12、A、被保险人是否有兄弟姐妹?

B、兄弟姐妹是否患有先天性疾病或遗传性疾病?         

C、被保险人是否与父母一起生活?

D、兄弟姐妹是否均已投保? A、□否  □是  共有       个孩子

B、□否  □是  请详述                         

C、□否  □是

D、□否  □是

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  • 更新时间:2020-11-18
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