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非车险拒赔案件处理指导意见(5页).pdf

各分公司, XX、 XX中心支公司:

新《保险法》施行后,对保险人作出责任核定及发出拒赔通知的行为提出了明确的要求。为确保公司非车险理赔业务操作依法合规,避免在拒赔案件处理环节操作不当给公司业务经营带来不利影响,依照《保险法》规定,对非车险拒赔案件处理要求如下:

一、拒赔案件调查取证应确保及时有效

对于拟拒赔案件应注意做好案件调查和证据收集工作,即使对于我公司认为明显属于可拒赔的案件(如不属于保险责任范围或者出险时间不在保险期间等等),也不能掉以轻心、放任不管或者简单提出拒赔,避免因疏忽大意和盲目乐观给后续处理带来被动。

在案件处理的各个环节,一旦发现存在可能导致拒赔的情形,应立即开展调查工作,掌握翔实证据材料,确保案件调查和证据收集及时、全面、有效,为依法及时送发拒赔通知书、成功拒赔打好基础。

有关证据材料应尽可能取得被保险人或出具该材料的第三方签章或签字确认?(包括取证时与被保险人的代表或员工、目击者等相关人员的谈话记录等);即使是对我方有利的事实,也要尽量取得客观证据,不要仅仅依靠当事人的言辞,避免事后被保险人提出抗辩时我方无法应对。

二、拒赔应有确凿的证据和充分的理由

拒赔理由一般包括:

(一)符合保险法第三十一条第三款关于订立合同时投保人对被保险人不具有保险利益而导致合同无效的规定;

(二)存在《合同法》第五十二条规定的导致合同无效的情形;

(三)符合保险法第四十八条关于保险事故发生时被保险人对保险标的不具有保险利益从而不得请求赔偿保险金的规定;

(四)投保人未履行保险法第十六条第一款规定的对保险人询问的如实告知义务,符合第十六条第四款、第五款的规定;

(五)投保人未履行保险法第二十一条规定的出险及时通知义务;

(六)投保人未履行保险法第四十九条第二款关于保险标的转让的及时通知义务,符合第四十九条第四款的规定;

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