某保险分公司疑难案件、预付赔案、通融赔案处理办法（5页）.doc-业务管理制度-保险资料库

某保险分公司疑难案件、预付赔案、通融赔案处理办法（5页）.doc

第一章疑难案件

第一条、疑难案件调查工作流程图

第二条、疑难案件调查工作流程要求

1．在理赔过程中发现有疑点、疑难的案件时，经办人员应及时书面通知理赔部负责人，重大案件同时通知公司分管领导。

2．理赔部负责人根据赔案情况通知相关处理人员

（1）有欺诈嫌疑的案件，需要继续调查取证的，可交经办人员或组成调查小组办理，或委托独立调查人、公估机构等社会中介进行调查；必要时，请求司法机关介入。

（2）涉及内部人员的虚假赔案应移交纪检监察等相关部门调查处理。

（3）疑难案件与相关部门进行会商并签署会商意见，或请示上级公司。

3．对确定不属保险责任的，按照拒赔案件处理流程办理。

4．将赔案调查结果通知被保险人和承保公司。

5．对已赔付的骗赔、错赔案件、虚假赔案以及涉及追偿的安排专人进行追偿。

6．对处理结果时行登记，并将有关调查资料进行归档保存。

第二章预赔案件

第三条、预赔案件工作流程图

第四条、预赔案件工作流程要求

对属于保险责任、损失已确定且赔款金额较大的赔案，因赔付周期较长，客户请求预付赔款，可预付赔款，按不超过已确定损失金额的50%计付。操作流程如下：

1．被保险人填写预付赔款申请书；

2．承保公司签署意见；

3．理赔部门负责人审核相关资料和核实事实情况并签注意见。

4．按赔案审批权限履行审批手续。

5．审批获准后，在业务处理系统中进行预赔处理。

6．通知财务部或承保公司预付赔款。

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