重要：提供详尽资料及所有要求提供之文件及计画将确保获致保险人迅速之回覆
列名被保险人之基本资料
第一列名被保险人即要保人全名
其他列名被保险人全名
第一列名被保险人联络地址
第一列名被保险人係 个人 合伙 公司 合资 其它
另一列名被保险人係 个人 合伙 公司 合资 其它
如尚有其他列名被保险人，请表列之。事业性质
详述之（如有公司简介者，请提供）
经营该事业已多少年？
营业处所地址
详述各营业处所之营业项目
其它非產品及完工责任保险资料
是否将任一上述营业处所整体出租予他人，而由他人控制并使用该处所、升降梯或锅炉？
过去是否曾经或计画於未来於境外营运？
如有，请详述契约责任 － 请表列所有租赁契约（如可能，请提供契约影本）
详述被保险人履行之营运项目及工作全部类型
营运项目 履行工作金额
（总货款）
事故者基本资料 *事故人与受益人非同一人时，请填写受益人其中一人之联络方式(*)姓 名 (*)身分(居留)证字号(*)联络电话 (*)居住地址 □□□(*)保单号码 15 E-mail □＠gmail.com □＠yahoo.com.tw□＠hotmail.com □其它＠行动电话及 E-mail ...
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被保险人资料粤澳跨境车辆等效先认保险投保书重要事项：在中国内地出险的，由内地的理赔服务机构中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司，根据港珠澳大桥澳门跨境车辆内地交强险等效保险条款处理理赔事宜，且适用中华人民共和国内地法律。澳门汽车保险保单号码：被保险人姓名： 姓： 名：港澳居民来往内地通行证号码（...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-05-23
保单号码： 被保险人： 身分证字号：本人申请 贵公司保险，补充说明如下：1. 何时发现有呼吸器官疾病？ 年 月。(1)请详述当时症状：□咳嗽 □咳痰(血) □呼吸困难 □其他，请详述 。(2)当时医诊断结果为何？□肺炎 □支气管炎 □肺气肿 □支气管扩张症 □肺结核 □慢性阻塞性肺疾病□自发性气胸 ...
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保单号码： 被保险人： 身分证字号：本人申请 贵公司保险，补充说明如下：1. 何时发现或初次就诊？ 年 月，(1)如何发现？ □身体不适 □健康检查 □意外事故 □其他 。(2)当时症状？ □肢体感觉异常 □肢体疼痛或麻痺 □运动障碍 □肌肉无力 □步态异常□关节痠痛 □关节发炎 □关节红肿 □其他...
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保单号码： 被保险人： 身分证字号：本人申请 贵公司保险，补充说明如下：1. 何时发现有甲状腺疾病： 年 月(1) 医师确诊病名为：□甲状腺机能亢进 □甲状腺机能低下 □甲状腺肿 □甲状腺结节□其他，请详述： (若不确知，请提供诊断证明)(2) 就诊、追踪之医院名称及地点： 。2. 治疗过程(可複选...
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保单号码： 被保险人： 身分证字号：本人申请 贵公司保险，补充说明如下：1. 就读/毕业学校：服役军种： □陆军 □海军 □空军 □宪兵 □其他(请说明)役别： □志愿役 □义务役 □替代役 □国防役 官兵 □其他(请说明)兵科： (例： 步兵、装甲、砲兵…等)军阶： (例： 上兵、 中士、 中校…...
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