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安达产物青年海外旅行综合保险理赔申请书(3页).pdf

※请详阅背面各给付项目应检附之申请文件,并请务必检附齐全,俾以儘速完成您的理赔申请程序!

保 单 号 码 要 保 人

事 故 人

被保险人 身份证字号

出生年月日 年 月 日 

与主被保险人关係 □本人□配偶□子女□

打工职称/职级: 

工作内容: 

游学打工地点:

连络地址

E-mail

连络电话 (日) (夜) (手机)

* 以上各项联络资讯仅供本次授权联络事宜使用,如与要保书不同而需异动,请另行提出申请变更。

投保其他保险公司名称 投保日期

申请项目 □班机延误保险 □班机延误失接保险

□行李延误费用保险 □行李遗失保险 □旅行文件损失保险

事故经过:

保险期间:民国 年 月 日 上下午 时起,共计 日。

旅游行程:从 ________________ 到 __________________,转机地: ____________________(填国家及城市 )

航空公司:________________,班机:_______________,转搭班机:_________________

起飞时间:________________,到达转机地时间:___________,抵目的地时间: _______________

事故发生日期:________年________月________日

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  • 更新时间:2020-04-09
  • 资料性质:授权资料
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