安达人寿福星高照变额万能寿险要保书（3页）.pdf-保险单证-保险资料库

安达人寿福星高照变额万能寿险要保书（3页）.pdf

一、基本资料

※以下内容请以正楷清楚填写，如有涂改，请於涂改处签名确认。

被保险人

姓名性别 □男 □女身分证字号(统一证号)

出生日期民国年月日联络电话 (H) (O)

被保险人住所 □□□ 行动电话

※被保险人是否领有身心障碍手册或身心障碍证明？

□否 □是 (如勾选是者，请提供文件)

※被保险人目前是否受有监护宣告?

□否 □是 (如勾选是者，请提供相关证明文件)

要保人

关係(係被保险人之)

□本人(可免填以下粗框栏位) □配偶 □父母 □子女 □其他：

姓名性别 □男 □女身分证字号(统一证号)

出生日期民国年月日联络电话 (H) (O)

E-mail 行动电话

要保人住所

(联络地址)

□同被保险人住所

本公司将催告通知书及相关

文书送达以要保人住所為準

户籍地址

□同被保险人住所 □同要保人住所 □另列如右：

二、受益人(若指定之受益人有两人以上者，请註明分配方式)

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