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美商安达产物保险个人保险集体投保汇缴申请书(1页).pdf

□新契约 □保全变更,请择一勾选

保单号码:__________________ 申请日期: 年___月____日

汇缴编号: (加入已成立汇团体之追加件,请於此填写集汇代号)

□ 1.新成立汇缴团体:请提供依法核准之团体证明文件,但如有告知不实者,本公司得要求补缴不足之保费。

公司/团体名称:______________________ 联络电话:________________

公司/团体地址: 市 乡镇 村 路 段 巷 弄 号 楼

县 区市 里 街 邮递区号:□□□

团体或公司名称:__________________________ 盖章:_______________________________

(请填写完整登记名称) (请盖团体或公司之大/小章)

□ 2.加入现有汇缴团体

本人同意向 贵公司投保人寿保险,除申请以集体汇缴方式缴交各期保险费外,并同意下列各项声明:

(1) 同意加入此汇缴团体,并依贵公司集体汇缴之保费折扣率缴交保险费。

(2) 适用险种限个人保险契约(不含躉缴件及本公司限制适用险种),且各险种最高保费折扣以 贵公司之规定為主。

(3) 本人在保险期间内退出汇缴团体时,其保费不再享有集体汇缴之保险费折扣,改按个人保险契约之保险费率计缴

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