美商安达产物保险个人保险集体投保汇缴申请书（1页）.pdf-保险单证-保险资料库

美商安达产物保险个人保险集体投保汇缴申请书（1页）.pdf

□新契约 □保全变更，请择一勾选

保单号码：__________________ 申请日期：年___月____日

汇缴编号： (加入已成立汇团体之追加件，请於此填写集汇代号）

□ 1.新成立汇缴团体：请提供依法核准之团体证明文件，但如有告知不实者，本公司得要求补缴不足之保费。

公司/团体名称：______________________ 联络电话：________________

公司/团体地址：市乡镇村路段巷弄号楼

县区市里街邮递区号：□□□

团体或公司名称：__________________________ 盖章：_______________________________

（请填写完整登记名称）（请盖团体或公司之大/小章）

□ 2.加入现有汇缴团体

本人同意向贵公司投保人寿保险，除申请以集体汇缴方式缴交各期保险费外，并同意下列各项声明：

（1）同意加入此汇缴团体，并依贵公司集体汇缴之保费折扣率缴交保险费。

（2）适用险种限个人保险契约（不含躉缴件及本公司限制适用险种），且各险种最高保费折扣以贵公司之规定為主。

（3）本人在保险期间内退出汇缴团体时，其保费不再享有集体汇缴之保险费折扣，改按个人保险契约之保险费率计缴

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