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美商安达产物理赔申请书(2页).pdf

Claim Type 理賠申請項目:

□Death Claim 死亡 

A. INSURED’S PARTICULARS 被保險人資料

Policy no. 保單號碼

Insured’s name 被保險人姓名

passport no. 護照號碼( )

Date of birth 出生日期

DD日 MM月 YYYY 年

Sex 性別

Age 年齡

Tel. no. 電話號碼

B. OTHER INSURANCE COVERAGE 其他保險資料

Does the insured have any other insurance policy covering this case? 

被保險人有無投保其他家保險公司? □無 □有

If “Yes”, please complete below particulars. 

若有,請詳細填寫以下資料:

Name of insurer 保險公司名稱 : 

C. ACCIDENT PARTICULARS 意外事故經過

1. When (date and time) did the accident occur?

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  • 更新时间:2019-12-12
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