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商业健康保险理赔(40页).ppt

一、概述

一、商业健康保险索赔与理赔

(一)商业健康保险理赔的概念

是指被保险人发生健康保险事故后,向保险公司报案并提出索赔申请,保险公司根据健康保险合同约定及相关法律规定,进行审核认定后决定是否给付保险金及给付金额的行为。

商业健康保险理赔由索赔和核赔两个过程组成

我国《保险法》第21条

“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”

——报案

多种报案渠道

如某公司规定:

“被保险人出险后,请在72小时内报案,紧急重大 案件应在24小时内报案。报案人可以为投保人、被保险人、受益人或其他知情人。报案方式可通过本公司服务网点上门报案,也可通过电话、传真报案。”

报案受理

接案人员接到报案人的出险通知后,应重点询问报案人姓名、联系地址及电话、与出险的关系,出险人的姓名、身份证号码、身份,出险人持有的保险合同号、险种名称,出险时间、地点及简要经过和结果、就诊医院、病案号,同时就询问内容作报案记录。

我国《保险法》第22条

“保险事故发生后,按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

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