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美商安达产物雇主补偿契约及职灾补偿及意外责任保险金申请书(8页).pdf

保单号码

被保险公司名称

公司连络人

连络电话(公司)

基本资料

事故人身份证字号

出生年月日年月日受僱起始日年月日

职称/职级工作内容

事故时间年月日午时分事故地点

事故人地址电话(公司)(手机)

事故处理位

□检警单位:分局派出所员警姓名:电话:

□劳工主管机关:局/处承办人员:电话:

事故及

伤害描述

僱主补偿/意外

□身故补偿金□一般事故□航空意外事故□高铁意外事故

□失能保险金□一般事故□航空意外事故□高铁意外事故

□住院费用补偿金□住院日额□骨折未住院□加护病房住院(十四日為限)

□慰问补偿金□身故□失能□住院(连续三日以上)

□重大烧烫伤补偿金

□医疗费用慰问金/补偿金□僱主法定责任

职灾

□身故保险金□失能保险金□工资补偿保险金□丧失作能力保险金

给付对象□员工(请填写以下保险金委託给付声明)□支付公司(请填写附件声明书)

保险金委託给付声明

本公司员工_____________於____年____月____日发生意外事故,本公司依双方约定之员工补偿规则,应予以补偿,并依所投保安达保险公司僱主补偿契约责任保险提出理赔申请。请安达保险公司协助将依保单条款核定之理赔金额,依以下给付方式,逕付予该员工或其受益人。倘日后上述保险金之指定给付所衍生之争议,甚為涉讼或其他第三人请求,致使贵公司遭受损失,本公司愿负一切法律责任,与贵公司无涉。本公司明瞭上述事故若未与请求权人(员工或受益人)经和解程序并签定和解书,即使请求权人受领此保险理赔金亦无法减少或免除本公司就此事故依法应负之赔偿责任,本公司同意就此事故应担负之法律责任概由本公司负担,与贵公司无涉

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  • 更新时间:2019-12-04
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