保单号码
被保险公司名称
公司连络人
连络电话(公司)
基本资料
事故人身份证字号
出生年月日年月日受僱起始日年月日
职称/职级工作内容
事故时间年月日午时分事故地点
事故人地址电话(公司)(手机)
事故处理位
□检警单位:分局派出所员警姓名:电话:
□劳工主管机关:局/处承办人员:电话:
事故及
伤害描述
僱主补偿/意外
□身故补偿金□一般事故□航空意外事故□高铁意外事故
□失能保险金□一般事故□航空意外事故□高铁意外事故
□住院费用补偿金□住院日额□骨折未住院□加护病房住院(十四日為限)
□慰问补偿金□身故□失能□住院(连续三日以上)
□重大烧烫伤补偿金
□医疗费用慰问金/补偿金□僱主法定责任
职灾
□身故保险金□失能保险金□工资补偿保险金□丧失作能力保险金
给付对象□员工(请填写以下保险金委託给付声明)□支付公司(请填写附件声明书)
保险金委託给付声明
本公司员工_____________於____年____月____日发生意外事故,本公司依双方约定之员工补偿规则,应予以补偿,并依所投保安达保险公司僱主补偿契约责任保险提出理赔申请。请安达保险公司协助将依保单条款核定之理赔金额,依以下给付方式,逕付予该员工或其受益人。倘日后上述保险金之指定给付所衍生之争议,甚為涉讼或其他第三人请求,致使贵公司遭受损失,本公司愿负一切法律责任,与贵公司无涉。本公司明瞭上述事故若未与请求权人(员工或受益人)经和解程序并签定和解书,即使请求权人受领此保险理赔金亦无法减少或免除本公司就此事故依法应负之赔偿责任,本公司同意就此事故应担负之法律责任概由本公司负担,与贵公司无涉
※本商品经本公司合格签署人员检视其内容业已符合一般精算原则及保险法令,惟为确保权益,基于保险公司与消费者衡平对等原则,消费者仍应详加阅读保险单条款与相关文件,审慎选择保险商品。本商品如有虚伪不实或违法情事,应由本公司及负责人依法负责。※投保后解约或不继续缴费可能不利消费者,请慎选符合需求之保险商品。...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2023-11-16保险单号码 续保单号码要保人姓名/公司名称 身份证号统一编号 出生日期 民国 年 月 日代表人 性别 □男□女国籍/注册地□本国□外国 职业/行业联络地址 □□□-□□ 联络电话关 係 被保险人之 □本人 □其他被保险人 共 人(详被保险人名册)是否被保险人目前受有监护宣告? ○是 ○否,如勾选是者...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2023-11-15被保险人姓名身分证号码事故种类□ 疾病□ 意外申请项目□医疗 □重大疾病/特定伤病 □身故/完全失能 □失能□豁免保费 □其他:意外事故说明事故发生时间: 年 月 日 事故地点: 是否报案: □ 是 □ 否处理单位: _____________警局/地检署 处理人员: 员警电话:事故详情:受益人给付...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2023-07-24◎本公司资讯公开说明文件,请查阅本公司网址: 或洽免付费服务专线或至本公司查询。◎本保险为不分红保险单,不参加红利分配,并无红利给付项目。◎本商品经本公司合格签署人员检视其内容业已符合一般精算原则及保险法令,惟为确保权益,基于保险公司与消费者衡平对等原则,消费者仍应详加阅读保险单条款与相关文件,审慎...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2023-05-16请以英文正楷填写及在适当方格内加“”号。任何答案如有更改,请投保人在旁签署。Please complete in English BLOCK LETTERS and tick the box where appropriate. Any changes to be made should be s...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2023-02-28公司专用 For Office Use Only1. 持牌保险中介人姓名及编号Name and code of Licensed Insurance Intermediary区域 / 分行 / 持牌保险经纪公司名称District / Branch / Name of LicensedInsuran...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2023-02-23Copyright © 2009-2022 深圳市圈中人电子商务有限公司 粤ICP备05047908号
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