保单号码
被保险公司名称
公司连络人
连络电话(公司)
基本资料
事故人身份证字号
出生年月日年月日受僱起始日年月日
职称/职级工作内容
事故时间年月日午时分事故地点
事故人地址电话(公司)(手机)
事故处理位
□检警单位:分局派出所员警姓名:电话:
□劳工主管机关:局/处承办人员:电话:
事故及
伤害描述
僱主补偿/意外
□身故补偿金□一般事故□航空意外事故□高铁意外事故
□失能保险金□一般事故□航空意外事故□高铁意外事故
□住院费用补偿金□住院日额□骨折未住院□加护病房住院(十四日為限)
□慰问补偿金□身故□失能□住院(连续三日以上)
□重大烧烫伤补偿金
□医疗费用慰问金/补偿金□僱主法定责任
职灾
□身故保险金□失能保险金□工资补偿保险金□丧失作能力保险金
给付对象□员工(请填写以下保险金委託给付声明)□支付公司(请填写附件声明书)
保险金委託给付声明
本公司员工_____________於____年____月____日发生意外事故,本公司依双方约定之员工补偿规则,应予以补偿,并依所投保安达保险公司僱主补偿契约责任保险提出理赔申请。请安达保险公司协助将依保单条款核定之理赔金额,依以下给付方式,逕付予该员工或其受益人。倘日后上述保险金之指定给付所衍生之争议,甚為涉讼或其他第三人请求,致使贵公司遭受损失,本公司愿负一切法律责任,与贵公司无涉。本公司明瞭上述事故若未与请求权人(员工或受益人)经和解程序并签定和解书,即使请求权人受领此保险理赔金亦无法减少或免除本公司就此事故依法应负之赔偿责任,本公司同意就此事故应担负之法律责任概由本公司负担,与贵公司无涉
事故者基本资料 *事故人与受益人非同一人时,请填写受益人其中一人之联络方式(*)姓 名 (*)身分(居留)证字号(*)联络电话 (*)居住地址 □□□(*)保单号码 15 E-mail □@gmail.com □@yahoo.com.tw□@hotmail.com □其它@行动电话及 E-mail ...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-05-26被保险人资料粤澳跨境车辆等效先认保险投保书重要事项:在中国内地出险的,由内地的理赔服务机构中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司,根据港珠澳大桥澳门跨境车辆内地交强险等效保险条款处理理赔事宜,且适用中华人民共和国内地法律。澳门汽车保险保单号码:被保险人姓名: 姓: 名:港澳居民来往内地通行证号码(...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-05-23保单号码: 被保险人: 身分证字号:本人申请 贵公司保险,补充说明如下:1. 何时发现有呼吸器官疾病? 年 月。(1)请详述当时症状:□咳嗽 □咳痰(血) □呼吸困难 □其他,请详述 。(2)当时医诊断结果为何?□肺炎 □支气管炎 □肺气肿 □支气管扩张症 □肺结核 □慢性阻塞性肺疾病□自发性气胸 ...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-03-13保单号码: 被保险人: 身分证字号:本人申请 贵公司保险,补充说明如下:1. 何时发现或初次就诊? 年 月,(1)如何发现? □身体不适 □健康检查 □意外事故 □其他 。(2)当时症状? □肢体感觉异常 □肢体疼痛或麻痺 □运动障碍 □肌肉无力 □步态异常□关节痠痛 □关节发炎 □关节红肿 □其他...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-03-11保单号码: 被保险人: 身分证字号:本人申请 贵公司保险,补充说明如下:1. 何时发现有甲状腺疾病: 年 月(1) 医师确诊病名为:□甲状腺机能亢进 □甲状腺机能低下 □甲状腺肿 □甲状腺结节□其他,请详述: (若不确知,请提供诊断证明)(2) 就诊、追踪之医院名称及地点: 。2. 治疗过程(可複选...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-02-21保单号码: 被保险人: 身分证字号:本人申请 贵公司保险,补充说明如下:1. 就读/毕业学校:服役军种: □陆军 □海军 □空军 □宪兵 □其他(请说明)役别: □志愿役 □义务役 □替代役 □国防役 官兵 □其他(请说明)兵科: (例: 步兵、装甲、砲兵…等)军阶: (例: 上兵、 中士、 中校…...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-02-05Copyright © 2009-2022 深圳市圈中人电子商务有限公司 粤ICP备05047908号
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