保险证号
要保人
负责人
被保险人
身分证字号
联络电话
(日) (夜) (手机)
申请契约变更项目：(请勾选变更项目。若有涂改，请要保人於该处签名或盖章)
壹 □姓名变更: □要保人 □被保险人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
※请检附户籍誊本或户口名簿影本或身分证正反影本
贰 □地址变更: □要保人 □被保险人 □E-MAIL :_____________
□通讯地址：□□□ _____________
参 □职业变更：现任服务机构＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
职位＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
工作内容＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
肆 □身故保险金受益人变更(限亲属)
□ 不同意提供身故险金受益人联络地址及电话
姓 名
身分证字号
与被保险人关係
□比例□顺位
(请加註序号)
电 话
联 络 地 址
※身故受益人若非為配偶、直系亲属、法定继承人，或其顺位及应得比例非适用民法继承编规定者，请填写「指定身故保险金受益人确认书」。
※身故保险金受益人如係身分之指定及如有要保人不同意填写受益人之联络地址及电话之情形，则以要保人最后所保留之联络方式，作為日后身险金受益人之通知依据。
保单号码： 被保险人： 身分证字号：本人申请 贵公司保险，补充说明如下：1. 何时发现有呼吸器官疾病？ 年 月。(1)请详述当时症状：□咳嗽 □咳痰(血) □呼吸困难 □其他，请详述 。(2)当时医诊断结果为何？□肺炎 □支气管炎 □肺气肿 □支气管扩张症 □肺结核 □慢性阻塞性肺疾病□自发性气胸 ...
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保单号码： 被保险人： 身分证字号：本人申请 贵公司保险，补充说明如下：1. 何时发现或初次就诊？ 年 月，(1)如何发现？ □身体不适 □健康检查 □意外事故 □其他 。(2)当时症状？ □肢体感觉异常 □肢体疼痛或麻痺 □运动障碍 □肌肉无力 □步态异常□关节痠痛 □关节发炎 □关节红肿 □其他...
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保单号码： 被保险人： 身分证字号：本人申请 贵公司保险，补充说明如下：1. 何时发现有甲状腺疾病： 年 月(1) 医师确诊病名为：□甲状腺机能亢进 □甲状腺机能低下 □甲状腺肿 □甲状腺结节□其他，请详述： (若不确知，请提供诊断证明)(2) 就诊、追踪之医院名称及地点： 。2. 治疗过程(可複选...
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保单号码： 被保险人： 身分证字号：本人申请 贵公司保险，补充说明如下：1. 就读/毕业学校：服役军种： □陆军 □海军 □空军 □宪兵 □其他(请说明)役别： □志愿役 □义务役 □替代役 □国防役 官兵 □其他(请说明)兵科： (例： 步兵、装甲、砲兵…等)军阶： (例： 上兵、 中士、 中校…...
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1.1填写下述问卷的重要须知XX委托XX风险管理及保险服务（XX）有限公司暨XX保险顾问公司，为机构会员提供联合平台，以集体购买保险形式提升议价能力，并扩阔保障内容。此问卷希望获得机构会员相关的保险数据，以便XX开展保险评估工作，并提供一套可供选择的联合保险方案。请于完成此问卷后，电邮至以下XX的职...
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※本商品经本公司合格签署人员检视其内容业已符合保险精算原则及保险法令，惟为确保权益，基于保险业与消费者衡平对等原则，消费者仍应详加阅读保险单条款与相关文件，审慎选择保险商品。本商品如有虚伪不实或违法情事，应由本公司及负责人依法负责。保险公司填写商业火灾保险第号;係号续保关联号：公共意外责任保险第号係...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2024-10-31Copyright © 2009-2022 深圳市圈中人电子商务有限公司 粤ICP备05047908号
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