美商安达产物一年期海外旅游保险要保书（5页）.pdf-保险单证-保险资料库

美商安达产物一年期海外旅游保险要保书（5页）.pdf

一、基本资料及要保事项 ※以下内容请以正楷清楚填写，如有涂改，请於涂改处签名确认。

要保人性别

□男□女

出生日期民国年月日身分证字号 (统一证号)

联络电话日( ) 分机：夜( ) 手机：关係係被保险人之

联络地址 □ □ □

（本公司催告及有关各项通知之送达以联络地址為準，恕不接受邮政信箱，如有变更时要保人应立即以书面通知本公司）

E-Mail

被保险人

□同要保人

性别 □男 □女

出生日期

民国年月日身分证字号

联络地址 □ □ □

（本公司催告及有关各项通知之送达以联络地址為準，恕不接受邮政信箱，如有变更时要保人应立即以书面通知本公司）

公司名称职称工作内容副业（如无可省略）

保险生效日自民国年月日翌日零时起為期一年

保险内容

商品名称 / 计画 □计画 1 □计画 2 □计画 3

■安达產物海外旅行平安保险 (每次进行海外旅行最长停留天数 180 天)

意外伤害身故或丧葬费用、失能保险金 500 万元 800 万元 1,000 万元

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