一、基本资料及要保事项 ※以下内容请以正楷清楚填写，如有涂改，请於涂改处签名确认。
要 保 人 性别
□男□女
出生日期 民国 年 月 日 身分证字号 (统一证号)
联 络 电 话 日( ) 分机： 夜( ) 手机： 关係 係被保险人之
联 络 地 址 □ □ □
（本公司催告及有关各项通知之送达以联络地址為準，恕不接受邮政信箱，如有变更时要保人应立即以书面通知本公司）
被 保 险 人
□同要保人
性别 □男 □女
出生日期
民国 年 月 日 身分证字号
联 络 地 址 □ □ □
（本公司催告及有关各项通知之送达以联络地址為準，恕不接受邮政信箱，如有变更时要保人应立即以书面通知本公司）
公 司 名 称 职 称 工作内容 副业 （如无可省略）
保 险 生 效 日 自民国 年 月 日翌日零时起為期一年
保 险 内 容
商品名称 / 计画 □计画 1 □计画 2 □计画 3
■安达產物海外旅行平安保险 (每次进行海外旅行最长停留天数 180 天)
意外伤害身故或丧葬费用、失能保险金 500 万元 800 万元 1,000 万元
保单号码： 被保险人： 身分证字号：本人申请 贵公司保险，补充说明如下：1. 何时发现有呼吸器官疾病？ 年 月。(1)请详述当时症状：□咳嗽 □咳痰(血) □呼吸困难 □其他，请详述 。(2)当时医诊断结果为何？□肺炎 □支气管炎 □肺气肿 □支气管扩张症 □肺结核 □慢性阻塞性肺疾病□自发性气胸 ...
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保单号码： 被保险人： 身分证字号：本人申请 贵公司保险，补充说明如下：1. 何时发现或初次就诊？ 年 月，(1)如何发现？ □身体不适 □健康检查 □意外事故 □其他 。(2)当时症状？ □肢体感觉异常 □肢体疼痛或麻痺 □运动障碍 □肌肉无力 □步态异常□关节痠痛 □关节发炎 □关节红肿 □其他...
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保单号码： 被保险人： 身分证字号：本人申请 贵公司保险，补充说明如下：1. 何时发现有甲状腺疾病： 年 月(1) 医师确诊病名为：□甲状腺机能亢进 □甲状腺机能低下 □甲状腺肿 □甲状腺结节□其他，请详述： (若不确知，请提供诊断证明)(2) 就诊、追踪之医院名称及地点： 。2. 治疗过程(可複选...
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保单号码： 被保险人： 身分证字号：本人申请 贵公司保险，补充说明如下：1. 就读/毕业学校：服役军种： □陆军 □海军 □空军 □宪兵 □其他(请说明)役别： □志愿役 □义务役 □替代役 □国防役 官兵 □其他(请说明)兵科： (例： 步兵、装甲、砲兵…等)军阶： (例： 上兵、 中士、 中校…...
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1.1填写下述问卷的重要须知XX委托XX风险管理及保险服务（XX）有限公司暨XX保险顾问公司，为机构会员提供联合平台，以集体购买保险形式提升议价能力，并扩阔保障内容。此问卷希望获得机构会员相关的保险数据，以便XX开展保险评估工作，并提供一套可供选择的联合保险方案。请于完成此问卷后，电邮至以下XX的职...
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※本商品经本公司合格签署人员检视其内容业已符合保险精算原则及保险法令，惟为确保权益，基于保险业与消费者衡平对等原则，消费者仍应详加阅读保险单条款与相关文件，审慎选择保险商品。本商品如有虚伪不实或违法情事，应由本公司及负责人依法负责。保险公司填写商业火灾保险第号;係号续保关联号：公共意外责任保险第号係...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2024-10-31Copyright © 2009-2022 深圳市圈中人电子商务有限公司 粤ICP备05047908号
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