一、基本资料
※以下内容请以正楷清楚填写，如有涂改，请於涂改处签名确认。
被保险人
姓 名 性 别 □男 □女 身分证字号(统一证号)
出 生 日 期 民国 年 月 日 联 络 电 话 (H) (O)
被保险人住所 □□□ 行 动 电 话
※被保险人是否领有身心障碍手册或身心障碍证明？ □否 □是 (如勾选是者，请提供文件)
要保人
关係(係被保险人之) □本人(可免填以下粗框栏位) □配偶 □父母 □子女 □其他：
姓 名 性 别 □男 □女 身分证字号(统一证号)
出 生 日 期 民国 年 月 日 联 络 电 话 (H) (O)
E-mail 行 动 电 话
要 保 人 住 所
(联络地址)
□同被保险人住所
□□□
本公司将催告通知书及相关
文书送达以要保人住所為準。
户 籍 地 址 □同被保险人住所 □同要保人住所 □另列如右：
二、受益人(若指定之受益人有两人以上者，请註明分配方式)
项目 姓名 身分证字号 与被保险人关係 联络地址、电话 分配方式
身 故
受益人
□同要保人 □同被保人
□其他
□均分
□顺位（请註明顺位）
□比例（请註明比例）
【身故受益人】如係身分别之指定或要保人未填写该受益人之联络地址及电话，则本公司以要保人最后所留之联络方式，作為日后之通知依据。前述受益人栏位不可空白，且指定之受益人有两人以上者，请务必指定分配方式。【身故受益人】如指定法定继承人，其分配比例应依民法继承编应继分之相关规定办理。
安达产物超额责任保险要保书
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2020-04-12
※请详阅背面各给付项目应检附之申请文件，并请务必检附齐全，俾以儘速完成您的理赔申请程序！保 单 号 码 要 保 人事 故 人被保险人 身份证字号出生年月日 年 月 日 与主被保险人关係 □本人□配偶□子女□打工职称/职级: 工作内容: 游学打工地点:连络地址E-mail连络电话 (日) (夜) (手...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2020-04-09
Claim Type 赔偿类别 □ Medical Beneft□ Weekly Accident Indemnity□ Accidental Dismemberment□ New claim 首次索偿 □ Pending claim 待决索偿 □ Further claim 再度索偿 □ Revi...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2020-02-23
1.本公司资讯公开说明文件，请查阅本公司网址：http://www.chubb.com/tw或洽免付费服务专线0800-339-899或至本公司(台北市信义路5段8号10楼)查询。2.本商品经本公司合格签署人员检视其内容业已符合保险精算原则及保险法令，惟為确保权益，基於保险业与消费者衡平对等原则，消...
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美商安达产物要保书
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2020-01-15
重要：提供详尽资料及所有要求提供之文件及计画将确保获致保险人迅速之回覆列名被保险人之基本资料第一列名被保险人即要保人全名其他列名被保险人全名第一列名被保险人联络地址 第一列名被保险人係 个人 合伙 公司 合资 其它 另一列名被保险人係 个人 合伙 公司 合资 其它如尚有其他列名被保险人，请表...
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