一、基本资料
※以下内容请以正楷清楚填写,如有涂改,请於涂改处签名确认。
被保险人
姓 名 性 别 □男 □女 身分证字号(统一证号)
出 生 日 期 民国 年 月 日 联 络 电 话 (H) (O)
被保险人住所 □□□ 行 动 电 话
※被保险人是否领有身心障碍手册或身心障碍证明? □否 □是 (如勾选是者,请提供文件)
要保人
关係(係被保险人之) □本人(可免填以下粗框栏位) □配偶 □父母 □子女 □其他:
姓 名 性 别 □男 □女 身分证字号(统一证号)
出 生 日 期 民国 年 月 日 联 络 电 话 (H) (O)
E-mail 行 动 电 话
要 保 人 住 所
(联络地址)
□同被保险人住所
本公司将催告通知书及相关
文书送达以要保人住所為準。
户 籍 地 址 □同被保险人住所 □同要保人住所 □另列如右:
二、受益人(若指定之受益人有两人以上者,请註明分配方式)
项目 姓名 身分证字号 与被保险人关係 联络地址、电话 分配方式
身 故
受益人
□同要保人 □同被保人
□其他
□均分
□顺位(请註明顺位)
□比例(请註明比例)
【身故受益人】如係身分别之指定或要保人未填写该受益人之联络地址及电话,则本公司以要保人最后所留之联络方式,作為日后之通知依据。前述受益人栏位不可空白,且指定之受益人有两人以上者,请务必指定分配方式。【身故受益人】如指定法定继承人,其分配比例应依民法继承编应继分之相关规定办理。
供公司使用 — 保险中介详情及印章For company use – intermediary details and stamp保险中介公司:Intermediary company:传真号码:Fax number:电邮地址:Email address:联络姓名:Contact name:官方印章...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2024-01-24投保单编号:一、投保人、被保险人信息投保人名称、姓名被投保人名称、姓名被保险人地址联系人联系电话二、车辆资讯行驶证车主初次登记日期
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2024-01-19保单号码14字第号本单係14字第号保单续保要保人(要保单位)法人代表人统一编号住所(通讯处)联络电话营业性质保险期间自民国年月日零时起至民国年月日零时止,共个月被保险人详被保险人名册要保人与被保险人关係投保项目及保险金额□详保险计划书单位:新台币主保险契约伤害保险:身故或丧葬费用/失能保险金万元航空...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2024-01-03※本商品经本公司合格签署人员检视其内容业已符合一般精算原则及保险法令,惟为确保权益,基于保险公司与消费者衡平对等原则,消费者仍应详加阅读保险单条款与相关文件,审慎选择保险商品。本商品如有虚伪不实或违法情事,应由本公司及负责人依法负责。※投保后解约或不继续缴费可能不利消费者,请慎选符合需求之保险商品。...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2023-11-16保险单号码 续保单号码要保人姓名/公司名称 身份证号统一编号 出生日期 民国 年 月 日代表人 性别 □男□女国籍/注册地□本国□外国 职业/行业联络地址 □□□-□□ 联络电话关 係 被保险人之 □本人 □其他被保险人 共 人(详被保险人名册)是否被保险人目前受有监护宣告? ○是 ○否,如勾选是者...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2023-11-15被保险人姓名身分证号码事故种类□ 疾病□ 意外申请项目□医疗 □重大疾病/特定伤病 □身故/完全失能 □失能□豁免保费 □其他:意外事故说明事故发生时间: 年 月 日 事故地点: 是否报案: □ 是 □ 否处理单位: _____________警局/地检署 处理人员: 员警电话:事故详情:受益人给付...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2023-07-24Copyright © 2009-2022 深圳市圈中人电子商务有限公司 粤ICP备05047908号
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