要保单号码
要保人
被保险人
一、招揽经过:是经由何种关係认识本契约要/被保险人?(若勾选為 D 或 E 时,请一併提供要/被保险人身分证影本)
□A.既有客户 □B.原已相识(本人或亲友) □C.转介绍 □D.陌生拜访 □E.要/被保险人主动投保,
原因 。
二、家中主要经济来源者:□要保人 □被保险人 □其他(请说明) 。
三、要保人与被保险人投保目的及需求(可复选):
□保障 □子女教育经费 □退休规划 □房屋贷款 □其他(请说明) 。
四、本次投保的保费来源:□薪资收入/公司红利 □投资收入 □储蓄 □退休金 □财產继承/赠与 □保单借款
□房屋贷款 □其他,请说明: 。
五、要保人与被保险人财务状况(新臺币万元為单位,以阿拉伯数字填写)
要保人 被保险人(与要保人同一人无须填写)
个人年收入(含工作+其他收入) 新台币约 万元 新台币约 万元
家庭年收入 新台币约 万元 新台币约 万元
资產(含动產与不动產) 新台币约 万元 新台币约 万元
服务单位/工作内容(含兼职) / /
※若要保人/被保险人為已婚者,请於家庭年收入栏位填写夫妻双方年收入总和。请叙明配偶之工作内容
※若要保人/被保险人為未成年人∕学生时,请於家庭年收入栏位填写其父母或法定代理人年收入总和。
请叙明父母或法定代理人之工作内容
六、招揽时,是否已确认要保人、被保险人及受益人之关係与身分?有关要保人与被保险人所提供之身分证明文件(身分证、护照、驾照,或其他足资证明其身分之文件等) 是否与要保书填载之内容相符?
事故者基本资料 *事故人与受益人非同一人时,请填写受益人其中一人之联络方式(*)姓 名 (*)身分(居留)证字号(*)联络电话 (*)居住地址 □□□(*)保单号码 15 E-mail □@gmail.com □@yahoo.com.tw□@hotmail.com □其它@行动电话及 E-mail ...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-05-26被保险人资料粤澳跨境车辆等效先认保险投保书重要事项:在中国内地出险的,由内地的理赔服务机构中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司,根据港珠澳大桥澳门跨境车辆内地交强险等效保险条款处理理赔事宜,且适用中华人民共和国内地法律。澳门汽车保险保单号码:被保险人姓名: 姓: 名:港澳居民来往内地通行证号码(...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-05-23保单号码: 被保险人: 身分证字号:本人申请 贵公司保险,补充说明如下:1. 何时发现有呼吸器官疾病? 年 月。(1)请详述当时症状:□咳嗽 □咳痰(血) □呼吸困难 □其他,请详述 。(2)当时医诊断结果为何?□肺炎 □支气管炎 □肺气肿 □支气管扩张症 □肺结核 □慢性阻塞性肺疾病□自发性气胸 ...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-03-13保单号码: 被保险人: 身分证字号:本人申请 贵公司保险,补充说明如下:1. 何时发现或初次就诊? 年 月,(1)如何发现? □身体不适 □健康检查 □意外事故 □其他 。(2)当时症状? □肢体感觉异常 □肢体疼痛或麻痺 □运动障碍 □肌肉无力 □步态异常□关节痠痛 □关节发炎 □关节红肿 □其他...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-03-11保单号码: 被保险人: 身分证字号:本人申请 贵公司保险,补充说明如下:1. 何时发现有甲状腺疾病: 年 月(1) 医师确诊病名为:□甲状腺机能亢进 □甲状腺机能低下 □甲状腺肿 □甲状腺结节□其他,请详述: (若不确知,请提供诊断证明)(2) 就诊、追踪之医院名称及地点: 。2. 治疗过程(可複选...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-02-21保单号码: 被保险人: 身分证字号:本人申请 贵公司保险,补充说明如下:1. 就读/毕业学校:服役军种: □陆军 □海军 □空军 □宪兵 □其他(请说明)役别: □志愿役 □义务役 □替代役 □国防役 官兵 □其他(请说明)兵科: (例: 步兵、装甲、砲兵…等)军阶: (例: 上兵、 中士、 中校…...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-02-05Copyright © 2009-2022 深圳市圈中人电子商务有限公司 粤ICP备05047908号
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