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美商安达产物保险契约撤销、终止申请书(2页).pdf

保单号码

要保人

身分证字号

要保人

连络电话

被保险人

身分证字号

*以上各项联络资讯仅供本次授权联络事宜使用,如与要保书不同而需异动,请另行提出申请变更。

保单终止日

自_______年_______月_______日翌日零时起终止/不生效力。

*若前述指定日之保费未能成功扣款,则要保人同意以本保单之最后一次缴费有效日為终止日。

终止原因

*您的宝贵意见,将作為提升本公司服务品质之重要依据。烦请 务必勾选下列原因或说明。

□ 1.投保其它保险公司商品( □癌症保险 □寿险 □其他__________保险 )

□ 2.保费过高 □ 3.无预算 □ 4.家人反对 □ 5.未收到保单

□ 6.不满意保障内容 □ 7.不需要保险

□ 8.其他(请说明)____________

退费方式(原信用卡扣款请勿填写)

*付款对象限「要保人」本人。

□匯款 银行/邮局名称: _________________ 

分行:____________

帐号:____________

□支票

要保人签名: ________________________

被保险人签名: ________________________(七岁(含)以上之被保险人请亲签)

法定代理人签名:_______________________ (未满二十足岁者或无行為能力人,请法定代理人签名确认)

申请日期: 中华民国 年 月 日

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  • 更新时间:2019-11-06
  • 资料性质:授权资料
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