人伤案件审核实务（75页）.doc-意外伤害保险-保险资料库

人伤案件审核实务（75页）.doc

1 医疗审核流程及项目
1.1审核流程
①审核索赔资料的完整性和真实性，比较驾驶证、行驶证和身份证等信息是否与事故认定书记录的内容及人伤跟踪或调查了解的情况相一致；通过单证资料审核，对信息不一致或存在可疑的须逐一核实确定；
②重点审核被保险人主张赔付项目及赔偿标准，核定医疗费发票金额，对于不合理的费用应予以扣除。包括医疗费超范围用药的，误工费的时间控制及计算标准、伤残补助费用及残疾用具费用的计算标准等。对于涉及被抚养人补偿费用部分，应重点审核有关证明材料，如发现疑点应追究到底，调动人伤调查员再行核查确定；
③审核人伤跟踪人员是否按规定完成人伤案件的跟踪工作，估损金额是否准确。
④及时了解各地公布的赔偿标准，根据调查情况，依照保险条款和相关法律法规进行审核，准确界定属于保险责任范围的赔偿金额。
⑤对于涉及一次性赔偿或协商赔偿的赔案，应与被保险人签订赔偿协议
1.2审核项目
交通事故涉及人伤案件，主要审核的项目有对受害者医疗费用、住院伙食补助费、误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等涉及人身损害赔偿的项目和并剔除不合理的，与案件无关的间接损失项目，针对相关剔除部分与被保险人或伤者进行沟通，避免案件进入诉讼程序，利于公司提高人伤案件赔付准确性。
2 医疗费审核
2.1医疗费的概念
医疗费指受害人在遭受人身伤害之后接受医学上的检查、治疗与康复训练所必须支出的费用。医疗费不仅包括过去的医疗费用，如治疗费、医药费，也包括将来的医疗费用如康复费、整容费以及其他后续治疗费。