注册 会员中心付费方式入会指南

保险专业资源下载网站

0755-21659566
上传资料 在线充值

当前位置:首页 > 业务资料 > 调查问卷 > 正文

国寿婴幼儿健康状况补充问卷(1页).doc

请投保人/被保险人认真如实填写以下问题,本公司将严守客户秘密。
投保单号    ①      ②     ③
被保险人    姓名:
一、母亲病史及孕、产、分娩史    是   否
1、母亲是否有:心脏病、高血压、脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、类风湿性关节炎、肾炎、肝炎、结核、肿瘤、吸烟、吸毒、艾滋病   
2、本次及既往怀孕时是否曾患病、服药或住院治疗? 
3、怀孕时是否有妊娠合并症(妊高症、前置胎盘等)? 
4、目前子女共     个,他(们)的健康状况 ,被保险人为第   个子女。如曾有流产或死产情况,请详细说明时间及原因:
5、结婚年龄            岁,分娩被保险人时年龄     岁。
6、分娩时是否难产?(若是,难产原因:宫内窒息、 头盆不称、 胎位不正、双胞胎或多胞胎、孕母患病)。
7、分娩时是否早产(妊娠期8个月?
8、分娩时是否用吸引或产钳助产措施?
二、被保险人生长发育    是   否
1、出生时身长    米,体重     公斤,出生医院:
2、出生后是否有抢救史?是否有入住新生儿病房史?
若是,原因:窒息、意外、 疾病(病名      )、其他。
3、出生后是否有:黄疸、呼吸困难、败血症、颅内出血及抽风史、发育畸形、先天性疾病、癫痫、肝炎、结核、脊髓灰质炎、乙脑、流脑、伤寒、 糖尿病、先天性梅毒、疝、隐睾症、其他后遗症。

你可能正需要这些

立即下载 收藏

如何才能下载资料?

资料信息

  • 更新时间:2018-11-09
  • 资料性质:授权资料
  • 文件大小:44KB
  • 下载次数:0
  • 文件格式:DOC
  • 所需圈币:2
  • 收藏次数:0次
分享到:
新手入门
入会指南 付费方式 新手帮助
关于我们
公司简介 法律申明 网站地图
关注我们
官方微信 官方微博 意见反馈
联系我们
联系QQ:564358161 微信咨询:13049846002 客服热线:13049846002

圈中人客服电话

0755-21659566

周一至周五(9:00-18:00)

Copyright © 2009-2019 深圳市圈中人电子商务有限公司 粤ICP备05047908号网站建设:自己人

您是否真的需要安全退出?

确认退出

意见反馈