国寿哮喘问卷（1页）.doc-调查问卷-保险资料库

国寿哮喘问卷（1页）.doc

请您认真如实填写以下问题，本公司将严守客户秘密。
投保单号    ①     ②      ③
被询问人    □被保险人  □投保人   姓名：
询问问题    请您详述
1.首次发作时间（年、月）？是否有明确诱发因素？（如受凉、吸入特殊气味或花粉等）
2.发作一般持续时间多久？在什么情况下可以缓解（自行、药物治疗等）？
3.无发作的期间，是否有其他不适？
4.发作时是否还伴随有其他症状（如胸闷、紫绀、大汗、咳嗽、咳痰、不能平卧、喘息声等）？
5.是否反复发作（多长时间发作一次）？
6.最近一次发作时间是何时？
7.是否因哮喘发作而接受药物治疗？如是，请告知药物名称
8.是否因哮喘发作而住院治疗？如是，请告知住院时间及医院名称
9.是否做过胸部X线及致敏物、肺功能检查？如是，请提供有关的检查报告
10.是否因哮喘发作而暂停工作？如是，请告知具体情况
注：请您提供详细病史资料：如出院小结、门诊病历、各种检查报告等