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国寿哮喘问卷(1页).doc

请您认真如实填写以下问题,本公司将严守客户秘密。
投保单号    ①     ②      ③   
被询问人    □被保险人  □投保人   姓名:                 
询问问题    请您详述
1.首次发作时间(年、月)?是否有明确诱发因素?(如受凉、吸入特殊气味或花粉等)     
2.发作一般持续时间多久?在什么情况下可以缓解(自行、药物治疗等)?     
3.无发作的期间,是否有其他不适?     
4.发作时是否还伴随有其他症状(如胸闷、紫绀、大汗、咳嗽、咳痰、不能平卧、喘息声等)?     
5.是否反复发作(多长时间发作一次)?     
6.最近一次发作时间是何时?     
7.是否因哮喘发作而接受药物治疗?如是,请告知药物名称     
8.是否因哮喘发作而住院治疗?如是,请告知住院时间及医院名称     
9.是否做过胸部X线及致敏物、肺功能检查?如是,请提供有关的检查报告     
10.是否因哮喘发作而暂停工作?如是,请告知具体情况     
注:请您提供详细病史资料:如出院小结、门诊病历、各种检查报告等

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  • 更新时间:2018-09-26
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