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国寿饮酒问卷(1页).doc

请投保人/被保险人认真如实填写以下问题,本公司将严守客户秘密。
投保单号    ①      ②      ③
被询问人    □被保险人  □投保人   姓名:                 
询问问题    请您详述 
1.请详述您的饮酒习惯(包括酒的种类、每日饮酒时间、每日饮酒数量等)    
2.您已经饮酒多少年?    
3.您是否曾被告诫戒酒或减少酒量?若是,请告知具体情况    
4.您是否因过量饮酒而接受治疗?若是,请告知具体情况(包括时间、医院名称、治疗经过等)    
5.您是否曾做过关于饮酒的血液检查或其他检查?若是,请提供检查结果    
6.在过去5年内您是否曾因肝脏疾病、心脏疾病而求医,或接受治疗?若是,请告知具体情况(包括诊断、检查结果等)    
7.您是否曾因饮酒而违犯法律?(包括违反交通规则)若是,请告知具体情况

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