国寿血尿问卷（1页）.doc-调查问卷-保险资料库

国寿血尿问卷（1页）.doc

请投保人/被保险人认真如实填写以下问题，本公司将严守客户秘密。
投保单号    ①     ②     ③
被询问人    □被保险人  □投保人
姓名：
询问问题    请您详述
1.首次血尿发生时间？
2.是否有明确的诱发因素（如剧烈运动后、服用某一药物或食物后等）？
3.是因体检发现还是因不适就诊？
4.是否有肾绞痛、腰痛、排石史？若是，请提供相关病史资料
5.出现血尿时是否还伴有尿频、尿急、尿痛、发热、腰酸、下坠等不适？
6.有否潮热、盗汗、乏力、消瘦？
7.是否因血尿去医院就诊？如是，请提供医院名称及治疗、诊断结果
8.是否做过腹部B超、腹部平片、静脉肾盂造影、膀胱镜或腹部CT的检查？
如是，请提供检查报告
注：请提供您的详细病史资料。（出院小结、门诊病历、各种检查报告等）