国寿高血压问卷（1页）.doc-调查问卷-保险资料库

国寿高血压问卷（1页）.doc

请投保人/被保险人认真如实填写以下问题，本公司将严守客户秘密。
投保单号    ①                    ②                      ③
被询问人    □被保险人  □投保人   姓名：
询问问题    请您详述
1.您首次发现患高血压的时间（年月）？当时的血压值是多少？
2.您是否定期监测血压值？你所知道的最高血压值是多少？如有，请告知时间（年月）。
3、医生是否告知过您的血压高是由其他疾病引起的？如是，请告知是由哪种或哪些疾病引起的。
4、您是否因为高血压接受过下列检查？尿常规、心电图、彩超、动态心电图（HOLTEL）、24小时血压监测、眼底检查、冠状动脉造影及其他；如有，请祥述检查时间、医院名称及检查结果。
5.是否服用降压药物，目前血压值是多少？
6、是否有其他疾病（冠心病、糖尿病、脑血管疾病、肾脏疾病、高脂血症、眼底出血等）？如有，请祥述发现时间、是否治疗、目前情况等。
7、您的父母、子女、兄弟姐妹中是否有人患高血压？如有，有几人？
8.除以上内容外，您是否还有其他要说明的内容？
注：.请提供您的详细病史资料：如出院小结、门诊病历、各种检查报告等