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国寿高血压问卷(1页).doc

请投保人/被保险人认真如实填写以下问题,本公司将严守客户秘密。
投保单号    ①                    ②                      ③
被询问人    □被保险人  □投保人   姓名:                 
询问问题    请您详述 
1.您首次发现患高血压的时间(年月)?当时的血压值是多少?     
2.您是否定期监测血压值?你所知道的最高血压值是多少?如有,请告知时间(年月)。     
3、医生是否告知过您的血压高是由其他疾病引起的?如是,请告知是由哪种或哪些疾病引起的。     
4、您是否因为高血压接受过下列检查?尿常规、心电图、彩超、动态心电图(HOLTEL)、24小时血压监测、眼底检查、冠状动脉造影及其他;如有,请祥述检查时间、医院名称及检查结果。     
5.是否服用降压药物,目前血压值是多少?     
6、是否有其他疾病(冠心病、糖尿病、脑血管疾病、肾脏疾病、高脂血症、眼底出血等)?如有,请祥述发现时间、是否治疗、目前情况等。     
7、您的父母、子女、兄弟姐妹中是否有人患高血压?如有,有几人?     
8.除以上内容外,您是否还有其他要说明的内容?     
注:.请提供您的详细病史资料:如出院小结、门诊病历、各种检查报告等  

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  • 更新时间:2018-09-13
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